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Que nous apporte la conférence de consensus sur la maladie de Parkinson?

 

La maladie de Parkinson : critères diagnostiques et thérapeutiques - ANAES - 3 mars 2000

Résumé: H. Partouche

 

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à consulter également sur le sujet:

• La maladie de Parkinson : critères diagnostiques et thérapeutiques - ANAES - 3 mars 2000
• La maladie de Parkinson AFSSAPS 1999
• Parkinson Corpus médical de la Faculté de Médecine de Grenoble
  

1. Le diagnostic de MPI (MALADIE DE PARKINSON IDIOPATHIQUE) :

Aux trois signes cardinaux, tremblement de repos, bradykinésie et rigidité il faut rajouter l'asymétrie et l'amélioration des symptôme sous LDopa (MODOPAR, SINEMET) .

Les meilleurs signes de début sont le tremblement de repos et asymétrie initiale des symptômes(forte VPP).

La réponse clinique à la LDopa (MODOPAR, SINEMET) est un critère utilisable dès lors que la maladie évolue depuis au moins trois ans..

Les examens complémentaires n'ont d'intérêt que s'il existe un doute diagnostic devant une atypie des symptômes devant remettre en cause de diagnostic ( et donc faire appel au spécialiste);

• Recherche d'une maladie de Wilson si biologie et clinique évocatrices.
• AMS (atrophie multisystématisée) : en cas dedysautonomie+ avec troubles vésico-sphinctériens nécessitant un examen urodynamique, troubles cognitifs+, mauvaise répose à la LDopa (MODOPAR, SINEMET) +,existence d'une syndrome cerbelleux, pyramidal..
• PSP( paralysie supranucléaire progressive) : si troubles de la verticalité des mouvements oculaires ( enregistrement des mouvements oculaires), chutes précoces par instabilité posturale (dystonie axiale), syndrôme sous cortico frontal ( test neuro psy)
• DCB (dégénrescence cortico basale) rigidité asymétrie, apraxie, mouvements anormaux mauvaise réponse aux dopaminergiques..démence sous corticale
• Démence à coprs de Lewy diffus: si troubles cognitifs fluctuants, hallucinations associées au syndrome parkinsionien.

 

2. Il existe des échelles d'évaluation qui peuvent aider au suivi et à l'évaluation thérapeutique mais elles ne remplacent pas la clinique et l'interrogatoire..

 

3. La thérapeutique reste centrée sur la LDopa (MODOPAR, SINEMET) qui a demontré qu'elle réduisait la mortalité.

• L'association à un inhibiteur de la décarboxylase permet de minimiser les effets digestifs.
• Les formes galéniques différentes permettent un meilleur contrôle (LP, dispersible, soluble)
• Mais dans 86 % des cas les fluctuations motrices et dyskinésies finissent par apparaître annoncées par des akinésie du réveil et de fin de dose ( effet on-off)
• Les chutes par instabilité posturale et enrayage cinétique surviennent après une longe période d' évolution.

 

4. Les autres médicaments :

Les dopaminergiques (dérivés de l'ergot de seigle ou non) :

• Ont une efficacité moindre que la L Dopa, mais entrainent moins d'effets moteurs indésirables tout en partageant les mêmes effets secondaires ( digestifs et psy surtout ) : Ce sont : la bromocriptine (BROMO-KIN, PARLODEL), le lisuride (AROLAC, DOPERGINE), le piribedil (TRIVASTAL), le ropinirole (REQUIP), le pergolide (CELANCE), la cabergoline (DOSTINEX) et l'apomorphine (APOKINON, APOMORPHINE) seule utilisable en sous cutané dans certaines conditions.
• Aucune étude n'a montré ,avec degré de preuve suffisant ,la supériorité d'une substance dopaminergique sur une autre. Ces produits doivent être instaurés de façon progressive et peuvent avoir un effet paradoxal à faible dose.

Les autres médicaments :

• Amantadine (MANTADIX) dont l'effet s'épuise avec le temps .
• Anticholinergiques (ARTANE, PARKINANE) efficaces en cas de tremblement , à utiliser chez les jeunes aux fonctions cognitives normales.
• La sélegiline (DEPRENYL, SELEGILINE) (I MAO B) dont l'activité antiparkinsionnienne est faible mais prouvée chez l'homme.
• L'entacapone (COMTAN) (I COMT) qui ne passe pas la barrière hémato encéphalique, Elle augmente la biodisponibilté de la L dopa quand elle est donnée simultanément

 

5. Les recommandations stratégiques :

• Abstention thérapeutique expliquée au patient si absence de retentissement moteur
• Si gêne minime en fonction des symtômes :

• Agonistes dopaminergiques
• Sélégiline
• Anticholinergiques
  • Si retentissement fonctionnel:

• Chez le jeune agonistes dopaminergiques le plus longtemps possible
• Chez le sujet âgé LDopa (MODOPAR, SINEMET) d'emblée à doses minimales efficaces

 

6. Traitement des complications motrices : Dyskinésies de milieu de dose de type choréiques ou dystonies douloureuses de début et fin de dose.

• Rechercher une cause médicamenteuse (neuroleptiques cachés)
• Rechercher une automédication excessive
• Faire un bilan journalier de l'évolution motrice ( réponse du matin?)
• Fractionner les doses ,adapter les horaires de prise, utiliser des formes galéniques différentes
• On peut associer enfin à la LDopa (MODOPAR, SINEMET)
  Un agoniste dopaminergique qui raccourcira la durée des phases off.
  Apomorphine sous cutané qui interromt paridement la phase off
  Entacapone qui augmente la phase on et "économise" le LDopa (MODOPAR, SINEMET)
  Amantadine qui peut être efficace sur les dyskinésies de milieu de dose

 

7. Traitement des autres symptômes associés:

• HypoTA orthostatique: mesures non médicamenteuses; contention , apports salés.. TT spécifiques: dompéridone (MOTILIUM, PERIDYS), fludrocortisone (FLUDROCORTISONE), sympathomimétiques :milodrine (GUTRON)
• Traitement symptomatique/ non spécifique de:

 

• Pollakiurie nocturne (bilan à faire)
• Impuissance, hypersexualité
• Constipation , dysphagie, troubles de la déglutition
• Hypersalivation hypersudation
• Dépression: (50%) des malades
• Troubles cognitifs dans 20 à 30% des formes évolué
• Psychose dopaminergique: seule la Clozapine (CLOZAPINE, LEPONEX) peut être utilisée
• Troubles du sommeil / hypersomnie diurne: optimisation du traitement
• Douleurs; antalgique AINS et optimisation du traitement

 

8. Place majeure de la rééducation :dans un projet ( d'équipe) thérapeutique global.

Motrice++ : À tous les stades préventif au début, spécifique selon le retentissement fonctionnel, puis palliatif à la fin

Orthophonique si trouble de la parole

 

9. Et la Chirurgie?

Dominée actuellement par neurochirurgie stéréotaxique de stimulation du noyau sous thlalamique:

Indications: tremblements non contrôlés ou fluctuations motrices majeures, MPI depuis plus de 5 ans, bonne sensibilité à la LDopa (MODOPAR, SINEMET) ,bon contexte socio-familial, mais pas de sélection par l'âge.

Mortalité<1% Bénéfice fonctionnel important

Effets indésirables réversibles (réglage de la stimulation): dysarthrie, hypophonie, troubles posturaux, inhibition du releveur des paupières..

 

MeSH:

• Parkinson disease

• Antiparkinson Agents

 

Pour en savoir plus:

 

La maladie de Parkinson : critères diagnostiques et thérapeutiques - ANAES - 3 mars 2000

 

 

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