- Peste
et bioterrorisme
- Plague as
a Biological Weapon: Medical and Public Health Management JAMA.
2000;283:2281-2290
Résumé
: J.P. Aubert
à consulter également
sur le sujet:
- Consulter l'article original
- CDC Plague Home Page
- Fiche thérapeutique "peste" du plan
BIOTOX français (document pdf)
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- UN PEU D'HISTOIRE
La première grande épidémie
de peste serait survenue en 541 avant
JC, et aurait tué 50 à 60 % de la population d'une
bonne partie de l'Europe, du Bassin Méditerranéen
et de l'Asie du Sud. La grande peste de 1346 aurait tué
20 à 30 millions d'européens, un tiers de la population.
L'épidémie n'a vraiment cessé qu'au bout
de 130 années. La dernière grande pandémie
a débuté en Chine en 1855, et a touché surtout
l'Asie. De petits foyers épidémiques surviennent
toujours régulièrement de nos jours. 1700 cas sont
rapportés chaque année dans le monde. La majorité
des cas sont des formes buboniques.
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- Il semble que la peste ait été
utilisée en Chine au cours de la seconde guerre mondiale
par les Japonais, qui utilisèrent des puces infectées.
Les USA et l'URSS ont ensuite développé des techniques
d'aérosols bactériens. Les projections faites par l'OMS en 1970 prévoyaent
que l'utilisation de 50 kgs de Yersinia pestis en aérosols
sur une zone urbaine de 5.00.000 d'habitants déclencherait
150.000 pneumonies et tuerait 36.000 personnes. Il semble que
d'importants travaux ont été réalisés
en URSS en vue de l'utilisation de ce germe comme arme biologique.
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- EPIDEMIOLOGIE
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- La peste est en général transmise
à l'homme par une morsure
de puce. Il est habituel, avant les
grandes épidémies de peste humaine, qu'un très
grand nombres de rats meure, accélérant le monvement
de la puce du rat vers d'autres hôtes, en particulier l'homme.
La plupart des sujets contaminés de cette façon
développe la forme
bubonique, quelques uns développant
d'emblée une forme
septicémique. Ni la forme bubonique,
ni la forme septicémique d'emblée ne sont contagieuses
d'homme à homme. Un petit pourcentage (12%) de malades
développe la forme
respiratoire, hautement contagieuse
par voie aérienne. Les personnes contaminées par
cette voie développent, elles, d'emblée la forme
pulmonaire, fatale dans presque 100% des cas en l'absence de
traitement antibiotique. Il semble que le risque de contamination
est plus élevé en cas de contact à l'intérieur
d'un édifice qu'à l'extérieur. Les autres
facteurs d'infectiosité sont le froid, l'humidité
et la foule.
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- En cas d'utilisation de Y pestis en aérosols,
les symptomes débuteraient 1 à 6 jours après l'exposition
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- MICROBIOLOGIE
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- Yersinia pestis est un bacille gram négatif
non mobile, caractérisé par la prise d'une coloration
bipolaire lorsque l'étalement est coloré au Giemsa.
Y pestis appartient au groupe des entérobactéries.
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- MANIFESTATIONS CLINIQUES
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- Formes habituelles de
peste
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- La peste bubonique, forme la plus fréquente, correspond à
l'envahissement par Y pestis des ganglions satellites de la morsure
de puce. L'affection apparaît 2 à 8 jours après
la morsure, sous forme d'une fièvre brutale avec frissons,
et l'apparition d'un ganglion volumineux et sensible, le "bubon".
Le bubon apparaît en général dans la région
inguinale, axillaire, ou cervicale. Il est extrêmement
douloureus. Les bubons ont entre 1 et 10 cms de diamètre,
la peau en regard est érythémateuse. Les bubons
sont très sensibles, chauds, non fluctuants. Un oedème
local est fréquent. La suppuration est rare. On peut observer
des vésicules et des ulcérations au niveau de la
morsure de puce.
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- Une petite minorité de patients ne
développent pas de bubon, mais une forme septicémique d'emblée. On parle de peste septicémique primaire. La
septicémie peut également faire suite austade du
bubon (forme secondaire). Elle peut conduire à une coagulation
intra vasculaire disséminée, une vascularite nécrotique,
un purpura.
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- La forme
pulmonaire secondaire (après
développement d'un bubon) touche environ 12% des patients.
Le tableau est celui d'une bronchopneumopathie sévère
avec douleur thoracique, dyspnée, toux et hémoptysies.
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- La peste
pulmonaire primaire est due à
l'inhalation de Y pestis à partir d'un sujet porteur d'une
forme pulmonaire, ou d'un aérosol dans le cadre d'une
action bioterroriste. Les quelques cas connus associent des signes
digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales)
à la pneumonie sévère.
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- Des formes
pharyngées et méningées (rares) sont connues.
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- Formes liées à
l'utilisation de Y pestis comme arme biologique
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- Dans le cadre de l'utilisation de Y pestis
comme arme biologique, en aérosol, les premiers cas surviendraient
1 à 6 jours après l'exposition, il y aurait une
très grande majorité de formes pulmonaires: fièvre
élevée, dypnée, expectoration aqueuse ou
sanglante, rarement purulent. Des signes gastro intestinaux (nausées,
vomissements, douleurs abdominales) pourraient être associés.
Il n'y aurait pas de manifestation cutanée (sauf de rares
bubons cervicaux). La radio retrouverait un infiltrat bilatéral,
ou un foyer systématisé.
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- En l'absence de traitement, la mort survient
en 2 à 6 jours.
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- La survenue brutale de nombreux cas de pneumonie
dans une région ferait rapidement suspecter une arme biologique,
au premier rang desquelles la peste et l'anthrax. La notion d'hémoptysies
serait un élément d'orientation clinique vers la
peste.
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- DIAGNOSTIC
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- Il n'existe pas de test de diagnostic rapide largement disponible. Les test utilisables: détection antigénique,
recherche d'igM spécifique, PCR, ne sont disponibles que
dans quelques laboratoires spécialisés.
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- Les signes biologiques sont non spécifiques
et traduisent le sepsis.
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- L'examen direct de l'expectoration, d'une ponction de bubon, ou du
sang peut mettre en évidence la bacille et sa coloration
bipolaire caractéristique.
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- En culture, les colonies se développent
en 24 à 48 heures, mais la plupart des laboratoires utilisent
des procédures d'identification automatique ou semi-automatiques,
qui n'identifient pas de façon certaine Y pestis. Le diagnostic
de certitude, avec identification de l'antigène capsulaire,
nécessite environ 72 heures. L'établissement d'un
antibiogramme doit être fait en laboratoire spécialisé.
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- VACCINATION
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- Il existe un vaccin tué, mais il ne prévient que la forme bubonique,
et non la forme pulmonaire (et ne semble pas disponible, en tous
cas aux USA).
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- TRAITEMENT
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- La mortalité est très élevée
si le traitement est initié plus de 24 heures après
la contamination.
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- Les antibiotiques connus pour être
actifs sont:
- La streptomycine et la
gentamycine (ce dernier étant
plus facilement disponible)
- La tétracycline
et la doxycycline (cette dernière
étant mieux absorbée et ayant une plus longue demi-vie).
- Les fluoroquinolones (efficacité prouvée seulement chez
la souris, pas d'essai humain disponible).
- Le chloramphenicol
- Différents sulfamides, mais qui semblent
moins efficaces dans les formes pulmonaires.
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- Il existe des cas de résistance naturelle
de Y pestis aux cyclines., et il est probable que des souches
multi résistantes aient été fabriquées.
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- En cas d'épidémie
de faible ampleur, le groupe de travail
recommande l'utilisation de la voie parentérale:
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- choix préférentiels
(patient adulte):
- streptomycine: 1 gramme IM deux fois par
jour
- gentamycine: 5 mg par kilo IM ou IV une fois
par jour
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- alternatives
- doxycycline: 100 mg IV deux fois par jour
- ciprofloxacine: 400 mg IV deux fois par jour
- chloramphenicol: 25 mg par kg IV quatre fois
par jour
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- Dans le cas d'un enfant, et après avoir pesé les risques iatrogéniques
en regard des risques de l'affection, le groupe recommande les
mêmes choix thérapeutiques que pour l'adulte (en
adaptant les doses évidemment)
- Dans le cas d'une femme
enceinte, le groupe recommande la
gentamycine en choix préférentiel, et comme alternative
la doxycycline ou la ciprofloxacine (après avoir pesé
les risques iatrogéniques en regard des risques de l'affection)
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- En cas d'attaque ou d'épidémie
de grande ampleur, la voie IV serait
inutilisable, et le groupe conseille la voie orale:
-
- choix préférentiels
(patient adulte):
- doxycycline: 100 mg VO deux fois par jour
pendant dix jours
- ciprofloxacine: 500 mg VO deux fois par jour
pendant dix jours
-
- alternative:
- chloramphenicol: 25 mg par kg VO quatre fois
par jour pendant dix jours
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- Dans le cas d'un enfant, et après avoir pesé les risques iatrogéniques
en regard des risques de l'affection, le groupe recommande les
mêmes choix thérapeutiques que pour l'adulte (en
adaptant les doses évidemment)
- Dans le cas d'une femme
enceinte, et après avoir pesé
les risques iatrogéniques en regard des risques de l'affection,
le groupe recommande les mêmes choix thérapeutiques
que pour l'adulte (en adaptant les doses évidemment)
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- PROPHYLAXIE POST-EXPOSITION
- Dans le contexte d'une attaque
bio terroriste, le groupe recommande que toutes les personnes qui développent une toux
ou une fièvre
supérieure à 38.5°C soient immédiatement
mises sous traitement, jusqu'à rectification éventuelle
du diagnostic, ou pendant dix jours. Toutes les personnes qui
partagent le toit d'un sujet atteint de forme pulmonaire, ou
qui sont en contact étroit avec lui doivent, même
si elles sont asymptomatiques, débuter une prophylaxie pendant sept jours avec les produits oraux recommandés
ci-dessus (doxycycline, ciprofloxacine ou chloramphénicol).
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