Stratégie d’ABT d’une pneumonie communautaire
a) Adulte ambulatoire présumé sain, sans signe de gravité
- sujet de plus de 40 ans : Amoxi 3 g/j
- en cas d'absence d’amélioration à 48h
- Macrolide : substitution ou association
- ou quinolone à visée antipneumococcique per os
- avant 40 ans et en cas de pneumonie d’allure virale : macrolide (sauf azithromycine)
- en cas d'absence d’amélioration à 48h
- Amoxicilline : substitution ou association
- ou quinolone à visée antipneumococcique per os (monothérapie)
b) Adulte ambulatoire avec comorbidité, sans signe de gravité
(= âge > 65 ans et/ou comorbidités et/ou éthylisme chronique)
- Cas général :
- 1er choix : Amoxi + ac clavulinique 3 g/j per os
- Alternative : Ceftriaxone 1g/24h IV/IM
- Suspicion d’intracellulaire et apparentés (légionellose) :
- 1er choix : [Amoxi + ac clavulinique 3 g/j per os + macrolide] ou [amoxicilline + ofloxacine]
- Alternative : [ceftriaxone 1g/24h IV/IM + macrolide] ou quinolone à visée antipneumococcique per os
- Suspicion d’inhalation :
- 1er choix : Amoxi + ac clavulinique 3 g/j parentéral
- Alternative : ceftriaxone 1g/24h IV/IM + métronidazole
Donc :
- L’amoxicilline (à la dose de 3g/j) demeure le traitement de référence de l’infection à penumocoques (y compris pour les souches de sensibilité diminuée à la pénicilline circulant en France).
- Les macrolides sont une alternative en cas d’échec (sans signe de gravité) et demeurent la prescription de première intention en cas de pneumopathie bénigne atypique chez l’adulte jeune.
- La fréquence de souches d’H influenzae sécrétrices de bêta-lactamases justifie dans les rares cas d’infections mulmonaires par ce micro-organisme (fumeur, bronchitique chronique), un élargissement du spectre de l’antibiotique (amoxicilline-ac clavulanique, céphalosporine).
- Les nouvelles fluoroquinolones (anti-pneumococciques) doivent être réservées à la 2ème intention.