Objectifs : Les patients atteints de reflux gastro-oesophagien
(RGO) et les plaintes s’y rattachant sont très fréquents
(20 à 26% des
patients) et principalement pris en
charge en médecine générale. La médecine
fondée sur les preuves (en anglais, Evidence Based Medecine)
et l’élaboration de recommandations permettent de
proposer une approche de cette maladie respectant un bon rapport
coût/efficacité. Les auteurs, issus de l’European
Society for Primary Care Gastroenterology, ont évalué plusieurs recommandations
nationales sur le RGO en médecine générale. Ils ont noté leurs concordances et leurs
bases scientifiques afin d’élaborer un socle pour
des recommandations européennes. Enfin, ils soulèvent
des points nécessitant des recherches ultérieures.
Méthode : les recommandations ont été
cherchées en Italie, Suède, Norvège, Danemark,
Allemagne, au Royaume-Uni et au Pays Bas. Une recherche bibliographique,
entre autre par Medline, a été entreprise, basée
sur les points décisifs des recommandations.
Résultats : cinq
recommandations nationales sont disponibles.
Il n’existait pas de recommandations dans 2 pays. Seule
une avait été édictée par des généralistes.
Il existe une concordance satisfaisante entre les recommandations
sur le diagnostic de RGO, mais les traitements proposés varient beaucoup, en particulier sur la relation entre la classification
du RGO et le traitement. Dans la plupart des recommandations,
la posologie et la durée du traitement n’étaient
pas mentionné. Des références scientifiques
ont été trouvées sur différents points,
mais étaient insuffisantes voire inexistantes sur d’autres.
Conclusions : Il existe suffisamment d’accord entre les différentes
recommandations nationales et suffisamment de preuve scientifique
pour élaborer des recommandations européennes sur
la prise en charge du RGO. Cependant, de nombreux points requièrent
des recherches complémentaires pour assurer une base scientifique
et une prise en charge au meilleur rapport coût efficacité.
Celles-ci seraient particulièrement utiles pour créer
des outils permettant d’affirmer un diagnostic clinique
de RGO, préciser l’indication des différents
traitements, la place de l’endoscopie et les effets du traitement
à long terme.
Commentaire :
En 1999, sous l’égide
de l’ANAES, les Sociétés belge et française
de gastro-entérologie ont publié une recommandation
commune sur la prise en charge du RGO.
En fait, il s’agit d’un " consensus d’experts ", car de nombreuses propositions n’ont pas de base scientifique, mais relèvent d’impressions ou de bon
sens et sont, au total, fondées sur des appréciations.
Tout comme les auteurs de l’article, elles laissent, au
médecin, une part d’appréciation individuelle
indispensable au médecin. De même que les recommandations
issues d’autres pays, celles-ci soulignent la nécessité
de mettre en œuvre des études susceptibles de transformer
le " consensus d’expert " en certitude
scientifique. Ces études, pour être pertinentes,
devront se déroulées dans le cadre de la médecine
générale, lieu où le RGO est le plus souvent
pris en charge.
Pour la pratique, l’accord se fait sur
l’absence d’une
fibroscopie en première intention dans le cas d’une
première plainte chez un individu de moins de 45 ans, et sur l’utilisation de pansements gastriques
et/ou d’alginates. Les
anti H2 puis les IPP sont réservés au cas rebelles aux mesures hygiéno-diététiques
et aux traitements de premières intention.
L’idée de créer une recommandation
à un niveau européen est originale et intéressante.
Elle est sans doute amenée à se développer
pour d’autres thèmes. La principale difficulté
réside dans les différents systèmes de soins
qui modifient la pratique des soins primaires. Comment écrire
une recommandation identique selon le patient a ou non le libre
choix de son médecin généraliste ?
que le patient a ou non un accès direct à un spécialiste
non généraliste ? que les soins sont gratuits
ou remboursés ? que certains médicaments sont
en vente libre en supermarché, ou sur prescription en
pharmacie ?
Concernant le RGO, une autre difficulté
dans l’élaboration d’une recommandation internationale
tient à l’absence de recommandations dans de nombreux
pays.
Enfin, quelle est la structure qui devrait
élaborer ces recommandations pour la médecine générale/de
famille européenne ? Qui sont les médecins
qui se réclament de l’ESCGP ? Les signataires
de l’article sont des médecins britanniques et hollandais,
pays où l’accès direct aux spécialistes
non généralistes n’existe pas et où
les gastro-entérologues sont peu nombreux comparativement
à la France, l’Allemagne ou la Belgique. Ont-ils
vraiment une pratique de soins primaires, ou du fait de la demande
ont-ils restreint leur pratique à la sphère digestive
avec la pratique d’actes techniques que cela suggère ?