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Traitements de fond de la sclérose en plaques

 

C. Confraveux, F. Bouhour, S. Vukusic,

La revue du Praticien, 1999,49,1883-89

Résumé: J.P. Aubert

 

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à consulter également sur le sujet:

• Cours de l'université Claude Bernard sur la SEP
• Sclérose en plaques: département des sciences de la vie du CNRS
• Ligue française contre la sclérose en plaques

Les thérapeutiques de fond de la sclérose en plaques ont été révolutionnées depuis la publication en 1993 des résultats concernant l'interféron bêta. Les trois familles thérapeutiques utilisées dans le traitement de fond sont:

• les agents immuno-actifs globaux
• les agents immuno-actifs sélectifs
• les agents immuno-actifs spécifiques

 

1. Agents immuno-actifs globaux

 

1.1. Interferons bêta

 

L'interféron gamma est néfaste dans la SEP. Seuls sont actifs les interférons alpha et bêta, mais compte tenu de la moindre tolérance des premiers, seuls les interférons bêta sont utilisés (BETAFERON, AVONEX, REBIF).

 

Ils diminuent le taux de prolifération et la capacité de présentation antigénique des cellules immunocompétentes, et déplacent la balance cytokinique sur le versant des réactions de type anti-inflammatoire, aux dépens des réactions de type pro-inflammatoire.

 

• Formes rémittentes et ambulatoires: la fréquence des poussées est réduite d'un tiers en valeur relative. L'aggravation du statut clinique des malades est réduite de 10% (mais la valeur n'atteint pas la significativité. L'action sur les paramètres d'IRM est spectaculaire. Indépendamment de ces résultats, valables pour les trois formes d'interféron disponibles des travaux récents laissent penser qu'AVONEX freine le processus d'atrophie cérébrale progressive.

 

• Formes secondairement progressives: seuls les résultats obtenus avec BETAFERONsont disponibles: ils montrent une réduction significative (39% contre 50%) du taux de patients dont l'état s'aggrave après deux ans de surveillance. La fréquence des poussées est réduite d'un tiers.

 

Administration:

• sous cutanée pour BETAFERON ET REBIF
• intramusculaire pour AVONEX

 

Fréquence:

• un jour sur deux pour BETAFERON
• trois jours par semaine pour REBIF
• un jour par semaine pour AVONEX

 

Tolérance:

• Problèmes au point d'injection pour les produits sous cutanés
• Syndrôme grippal après chaque injection chez 50 % des patients (prévenu par le paracétamol, s'estompe avec le temps)
• Aggravation possible d'un état dépressif ou d'une épilepsie
• Lymphopénie, leuco neutropénie
• cytolyse
• dysthyroïdie

1.2. Azathioprine IMUREL

 

immunosuppresseur global encore le plus utilisé. Un seul essai disponible, de qualité médiocre. La diminution de fréquence des poussées et la réduction du handicap n'ont pas atteint le seuil de significativité. Administration orale, bonne tolérance, compatible avec une vie active. Possible risque de cancer induit, mais seulement après plus de dix ans de traitement.

 

1.3. Immunoglobulines intraveineuses

 

Un seul essai de phase III, limité aux formes rémittentes de SEP. Résultats spectaculaires, avec réduction significative de 59% de la fréquence des crises, et de 30% de la proportion de malades aggravés. La qualité médiocre de l'essai demande confirmation de ces résultats. Pas de donnée sur l'imagerie par RMN

 

1.4. Mitoxantrone NOVANTRONE

 

Deux études ont montré son intérêt dans des formes rémittentes ou très évolutives. Une perfusion mensuelle de 20 mg. La dose cumulée de 200 mg ne doit pas être dépassée. Toxicité cardiaque importante, dose-dépendante. Toxicité hématologique. Aménorrhée secondaire fréquente, parfois irréversible.

 

2. Agents immuno-actifs sélectifs

 

Ce sont des anticorps monoclonaux, d'origine murine ou humaine, permettant de bloquer spécifiquement un maillon des réactions immunitaires. Il s'agit pour l'instant seulement d'une piste prometteuse....A suivre.

 

3. Agents immuno-atifs spédcifiques

 

Leur principe est de manipuler les clones de lymphocytes auto réactifs impliqués dans la destruction de la myéline, en leur proposant des leurres de certains composés antigéniques de la myéline.

 

L'acétate de glatiramer (COPASONE) a fait l'objet d'un essai de phase III dans des formes rémittentes de SEP, en administration sous-cutanée quotidienne. La fréquence des poussées a été réduite de 29%, sans modification significative de l'aggravation du handicap. La tolérance est excellente, en dehors d'épisodes de douleur thoracique isolés, mal compris.

 

4. Indications

 

Formes évoluant par poussées, actives et à un stade ambulatoire:

• on attend en général pour traiter le deuxième épisode, s'il survient en traduisant une certaine évolutivité (deux poussées dans les 24 mois, par ex.).
• on propose en première intention un des trois interférons, ou l'Azathioprine IMUREL Le choix dépend des convictions du médecin, et des préférences du malade, averti des contraintes et des effets secondaires de chaque traitement.

Formes secondairement progressives:

• seul le BETAFERON bénéficie de l'AMM

 

Formes progressives d'emblée:

• aucune thérapeutique ne bénéficie pour l'instant d'une AMM

 

Combien de temps traiter?

 

en cas de réponse positive, la tendance actuelle est de traiter "indéfiniment". La question n'est pas tranchée.

 

De nombreuses questions sont en suspens: faut-il traiter dès la première poussée? Faut-il combiner les thérapeutiques? Faut-il des doses plus fortes?... A suivre.

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