Conférence
de consensus ANAES de 1999 sur le sevrage des patients alcoolodépendants
Résumé
et commentaires : D. Huas
- NB: ce texte a été
publié dans: Médecine
générale 2001 : Bibliographie commentée,
- sous la direction
de Max Budowski, Michel Doumenc, Bernard Gay, Dominique Huas,
Denis Pouchain,
- coordonné
par Jean-Loup Rouy, CNGE, Editions scientifiques LC, 224 pages,
2001
à consulter également
sur le sujet:
- Texte de la conférence de consensus
- Medline Plus Health Information: alcooholism
- Closing on in addictions (Scientific American)
- Sevrage alcoolique ambulatoire: modalités du
traitement médicamenteux (sur sftg paris-nord)
- document patient: evaluez votre consommation d'alcool
(sur sftg paris-nord)
- questionnaire AUDIT (sur sftg paris-nord)
- questionnaire DETA-CAGE (sur sftg paris-nord)
- Les complications neuro psychiatriques de l'intoxication
alcoolique chronique (sur sftg paris-nord)
-
- En Mars 1999, la Société Française
d'Alcoologie, avec la participation de l'ANAES, a organisé
une conférence de consensus sur le sevrage des patients
alcoolodépendants. Six grandes questions ont été
posées au jury composé d'experts, essentiellement
généralistes et psychiatres.
1) Quelles sont les
approches conceptuelles du sevrage ?
Le sevrage est un arrêt
de la consommation d'alcool, qu'il
soit accidentel, à l'initiative du sujet ou qu'il s'inscrive
dans une perspective thérapeutique (sevrage thérapeutique),
chez un alcoolo dépendant.
- Tout syndrome d'alcoolodépendance
justifie un sevrage complet et prolongé en l'intégrant
dans un projet dont les objectifs doivent être précisés
avec le patient.
- Toute proposition
de sevrage doit tenir le plus grand
compte de la personne en difficulté, qui doit être
consultée et informée. Son consentement éclairé
doit être recueilli pour la réalisation du projet
thérapeutique.
-
- 2) Quelles sont les indications
et contre-indications du sevrage ?
-
- Le jury distingue le sevrage programmé
ou non. Dans le cadre du sevrage
programmé, la nécessité
d'une équipe
pluridisciplinaire est soulignée.
Le sevrage non programmé (hospitalisation en urgence,
incarcération, par ex.), pour lesquels les risques d'accidents
sont élevés, justifie une recherche systématique
de dépendance à l'alcool. Les contre-indications absolues n'existent pas. Mais, il
existe des non indications : non demande,
absence de projet thérapeutique et social, situations
de crise (affective, sociale, professionnelle).
-
- 3) Quelles sont les modalités
du sevrage ?
-
- Le sevrage thérapeutique nécessite
une prise en charge
médicalisée et pluridisciplinaire dans un travail
en réseau. Il est recommandé
d'envisager prioritairement
le sevrage ambulatoire, en respectant
les contre-indications. La prévention
médicamenteuse des accidents de sevrage doit être
systématique lors d'un sevrage ambulatoire.
La prescription médicamenteuse ne doit pas occulter l'importance
fondamentale de la prise en charge psychologique et sociale.
Les mouvements d'entraide doivent être impliqués dès le
temps du sevrage. Les benzodiazépines (BZD) sont les médicaments
de première intention du traitement préventif du
syndrome de sevrage. Leur prescription ne doit pas excéder
7 jours. La thiamine doit être prescrite systématiquement
de façon préventive.
-
- 4) Quelles modalités
pratiques proposer lorsque l'alcoolo dépendance est associée
à la dépendance à une ou plusieurs autres
substances psycho-actives ?
-
- Le jury souligne la fréquence des polydépendances. Concernant l'association avec le tabac, très
fréquente, il recommande le sevrage simultané.
"Aucune étude n'est en faveur d'une évolution
défavorable de l'alcoolisation après arrêt
du tabac". Pour les autres associations, il souligne l'absence
d'étude permettant de proposer une attitude scientifiquement
argumentée.
-
- 5) Quelles modalités
pratiques proposer en cas d'association à d'autres pathologies
?
-
- Le jury insiste sur l'utilisation des BZD pour combattre l'anxiété
et, en cas de dépression survenant
dans le cadre du sevrage, sur le délai de 2 à 4
semaines avant d'introduire un traitement antidépresseur.
-
- 6) Quel traitement proposer
devant un accident de sevrage ?
-
- Celui-ci doit être prévenu en
respectant les contre-indications du sevrage ambulatoire et en
dépistant les alcoolodépendants. Sa prise en charge
est du ressort d'une hospitalisation.
-
- Commentaires :
-
- Une réflexion des professionnels concernées
sur les indications et les modalités du sevrage des patients
alcoolodépendants devenait indispensable, en particulier
depuis le développement du sevrage ambulatoire. Il était
important que les praticiens aient des directives claires sur
leurs possibilités d'intervention. En effet, des études
épidémiologiques ont montré que les alcoolodépendants représentaient
10% des homme et 2% des femmes consultant en médecine
générale.
Le jury a clairement déclaré que le sevrage ambulatoire
est "possible et prioritaire, dès lors que les risques
d'accident de sevrage ont été écartés".
"La grande majorité (70% à 90%) des sevrages
d'alcoolodépendants devrait donc se réaliser en
ambulatoire, en respectant les règles de prescription
médicamenteuse". Les avantages de cette formule sont
soulignés, comme la possibilités de poursuivre
l'activité professionnelles (quand elle existe), de maintenir
les relations familiales et sociales et de renforcer le rôle
de ces derniers dans la réussite du sevrage. L'objectif
du sevrage sera discuté avec le patient, mais il faut
savoir que maintenir une consommation modérée de
un ou deux verres par jour est très difficile. C'est pourquoi,
il est préférable
de parler d'une abstinence complète….. et durable.
Les praticiens ne doivent pas avoir peur de réaliser un
sevrage ambulatoire. Un point que n'aborde pas la conférence
de consensus est l'efficacité
du sevrage. Comme pour toutes les
dépendances, il
est relativement faible (de 12 à 20%). L'échec
du sevrage fait partie de la prise en charge de la maladie alcoolique. Le médecin doit le savoir pour éviter
un sentiment d'impuissance susceptible de déclencher de
sa part une réaction d'agressivité envers le malade.
L'importance du nombre d'alcoolodépendants doit inciter
les praticiens à proposer un sevrage ambulatoire, en respectant
les contre-indications. Différentes études ont
montré que, quelle que soit la méthode utilisée
(ambulatoire ou au sein d'une structure), les résultats
à un an étaient sensiblement identiques.
-
- Deux prescriptions sont considérées
comme utiles, parfois indispensables :
-
- les benzodiazépines, en particulier le diazépam, sont le traitement
de première intention pour éviter les éventuels
accidents ou incidents physique du sevrage. Elles sont surtout
utiles dans le cadre d'un sevrage en institution. Elles seront
aussi prescrites pour un sevrage ambulatoire, car les patients
sont inquiets et traversent une phase déstabilisante pendant
les premiers jours.
- la thiamine, à la dose de 500mg par jour, est utile pour
éviter l'apparition de troubles neurologiques
-
- Ces précisions dénigrent indirectement une particularité
française que sont les prescriptions de méprobamate
et de tétrabamate. Enfin soulignons
que les substances d'aide au maintien du sevrage, comme l'acamprosate
et la naltrexone, ne sont pas indiqués dans les premiers
jours du sevrage.
- Le jury souligne aussi que "les prescriptions
médicamenteuses ne doivent pas occulter l'importance fondamentale
de la prise en charge psychologique et sociale". Ces considérations
sont pertinentes et "pleine de bon sens". Néanmoins,
on peut s'interroger sur la formation des praticiens à
la prise en charge psychologique et surtout sur la difficulté
à créer un véritable réseau social
dans le cadre d'un sevrage ambulatoire.
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