SFTG PARIS-NORD: REVUE DE PRESSE

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POINTS FORTS :

Une protéinurie ne doit jamais être considérée comme bénigne, elle est en soi délétère pour le rein, entraînant un risque d’évolution vers la fibrose donc l’insuffisance rénale. La réduction de la protéinurie est une cible thérapeutique en soi.

Un syndrome néphrotique génère aussi ses propres complications, qui sont une augmentation du risque thrombogène artériel ou veineux, une hyperlipidémie, et une augmentation du risque infectieux.

Il est impératif de tester régulièrement à la bandelette l’urine de tous les patients à risque de néphropathie, en particulier les hypertendus et diabétiques, mais aussi tous les patients qui ont une pathologie à complications rénales possibles.

Le traitement spécifique de la protéinurie comporte la normalisation de la tension artérielle, et l’utilisation des IEC ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II. Il s’ajoute au traitement étiologique.

PROTEINURIE

La protéinurie dépistée par bandelette, en dehors d’un contexte évocateur, doit être confirmée par un dosage pondéral sur les urines de 24 heures.

Les protéinuries sans signification pathologiques sont :

• les fausses protéinuries accompagnant une hématurie ou une pyurie massive,
• les protéinuries fonctionnelles accompagnant la fièvre ou un effort intense,
• les protéinuries orthostatiques dont le diagnostic est fait en fractionnant les urines entre jour et nuit.
les protéinuries orthostatiques dont le diagnostic est fait en fractionnant les urines entre jour et nuit.

Les protéinuries pathologiques sont :

• les protéinuries tubulaires liées à l’impossibilité pour le tubule de réabsorber les protéines filtrées. Elles se rencontrent rarement (maladie du tubule proximal), et sont caractérisées à l’électrophorèse par une diminution de l’albumine et une augmentation des globulines.
• La protéinurie de Bence-Jones représente la présence de chaînes légères dans les urines, et est mal détectée par la bandelette. Elle se rencontre dans les dysprotéinémies bénignes, le syndrome de Randall, les myélomes ou dysprotéinémies malignes et certaines amyloses.
La protéinurie de Bence-Jones représente la présence de chaînes légères dans les urines, et est mal détectée par la bandelette. Elle se rencontre dans les dysprotéinémies bénignes, le syndrome de Randall, les myélomes ou dysprotéinémies malignes et certaines amyloses.

UNE PROTEINURIE VRAIE SIGNE TOUJOURS UNE ATTEINTE RENALE. IL FAUT LA QUANTIFIER.

Microalbuminurie

• Définition : petite quantité d’albumine comprise entre 20 et 200 mg/l ou 30 et 300 mg/24h. En deça de ces limites la protéinurie est considérée comme physiologique. Au delà, il faut quantifier la protéinurie des 24 heures.
• Signification : elle signe l’atteinte initiale glomérulaire. Son champ d’intérêt ne cesse de se développer, notamment en tant que facteur de risque cardio-vasculaire, mais elle n’est actuellement recommandée que pour la surveillance du diabète. Il faut répéter le dosage s’il est positif, car de nombreux facteurs peuvent provoquer une microalbuminurie intermittente.
Signification : elle signe l’atteinte initiale glomérulaire. Son champ d’intérêt ne cesse de se développer, notamment en tant que facteur de risque cardio-vasculaire, mais elle n’est actuellement recommandée que pour la surveillance du diabète. Il faut répéter le dosage s’il est positif, car de nombreux facteurs peuvent provoquer une microalbuminurie intermittente.

Caractérisation de la protéinurie

Elle peut être :

• non néphrotique si elle est inférieure à 3g/24h chez l’adulte et 40 mg/kg/24h chez l’enfant
• incluse dans un syndrome néphrotique, défini par une protéinurie avec hématurie et éventuellement HTA et/ou insuffisance rénale aigüe
• néphrotique : syndrome défini par une protéinurie supérieure à 3g/24h chez l’adulte et 40 mg/kgL24h chez l’enfant, une hypoalbuminémie < 30g/l et une protidémie < 60g/l
néphrotique : syndrome défini par une protéinurie supérieure à 3g/24h chez l’adulte et 40 mg/kgL24h chez l’enfant, une hypoalbuminémie < 30g/l et une protidémie < 60g/l

Conduite à tenir

Une protéinurie de découverte systématique supérieure à 1g/24h chez l’adulte ou 20mg/kg chez l’enfant doit être explorée par une biopsie si le contexte ne fournit pas de diagnostic évident.

Une protéinurie découverte au cours de la surveillance d’une maladie à risque rénal ou d’une glomérulopathie déjà connue signe l’aggravation et peut aussi faire discuter l’intérêt d’une biopsie en milieu spécialisé, sauf dans le cas du syndrome néphrotique pur de l’enfant entre 1 et 10 ans et dans le cas de la néphropathie diabètique survenant au bout d’une vingtaine d’années d’évolution du diabète (voir plus loin néphropathie du diabète).

Danger d’une protéinurie :

L’irruption d’une protéinurie dans le flux tubulaire active les mécanismes de réabsorption de l’albumine et entraîne une réaction en cascade qui conduit à la fibrose et à la réduction néphronique. Il n’existe pas de traitement spécifique et seule la réduction de la protéinurie peut limiter ce phénomène.

Traitement non spécifique de la protéinurie

Réduction de la pression artérielle, à un chiffre cible < 125/75 mmHg si le patient a une protéinurie > 1g/l et une insuffisance rénale (ANAES)

Certains IEC et AAII ont une action propre indépendante de la baisse de la pression artérielle et sont indiqués en première intention, en l’absence de contre-indication, dans le cas de néphropathies protéinuriques. Il n’est pas démontré mais il est vraisemblable qu’il s’agit d’un effet de classe.

Traitement spécifique d’une protéinurie

Il dépend de la maladie causale et fait essentiellement appel aux corticoïdes et immunosuppresseurs.

SYNDROME NEPHROTIQUE

Défini par un niveau de protéinurie suffisamment élevé pour entraîner une baisse de l’albuminémie et donc de la protidémie, entraînant une rétention hydrosodée et des perturbations biologiques variables selon la cause.

Clinique

Oedèmes mous, prenant le godet, indolores , blancs, déclives, pouvant s’étendre aux séreuses, pouvant réaliser un anasarque avec prise de poids très importante bandelette en cas d’oedème.

Perturbations biologiques

• augmentation des alpha-2 macroglobulines > 10g/l
• diminution des gamma-globulines < 6g/l avec risque d’infection
• augmentation de la coagulabilité sanguine liées aux modifications de la synthèse des protéines de la coagulation et à une thrombocytose fréquente, surtout dans la néphrose et la glomérulose extra-membraneuses
• hyperlipidémie avec élévation du cholestérol et des triglycérides.
hyperlipidémie avec élévation du cholestérol et des triglycérides.

Complications du syndrome néphrotique

• thromboses artérielles ou veineuses
• infections, souvent à pneumocoques ou streptocoques, avec une forme particulière chez l’enfant : la péritonite à pneumocoques, justifiant parfois une prescription préventive de pénicilline orale lors des poussées néphrotiques, ou un traitement dès la moindre poussée de fièvre.
• complications liées aux traitements corticoïdes, immunosuppresseurs ou diurétiques, dénutrition, hypothyroïdie liées à la fuite protéique, insuffisance rénale par des mécanismes de sclérose glomérulaire interstitielle.
complications liées aux traitements corticoïdes, immunosuppresseurs ou diurétiques, dénutrition, hypothyroïdie liées à la fuite protéique, insuffisance rénale par des mécanismes de sclérose glomérulaire interstitielle.

Traitement symptomatique des syndromes néphrotiques

• restriction sodée
• restriction hydrique si oedèmes + hyponatrémie
• régime normocalorique, sans enrichissement en protides, pas de perfusion d’albumine
• diurétiques de l’anse, à doses répétées et fractionnées, éventuellement associés à l’amiloride.
• prévention des accidents thrombo-emboliques par antiaggrégants plaquettaires, héparine ou AVK, en fonction de la sévérité du syndrome néphrotique
• régime, peu actif, ou inhibiteurs de l’HMG CoA pour baisser le LDL-cholestérol.
régime, peu actif, ou inhibiteurs de l’HMG CoA pour baisser le LDL-cholestérol.

Syndrome néphrotique de l’enfant

La cause presque exclusive est la « néphrose lipoïdique » caractérisée par des lésions glomérulaires minimes. C’est un syndrome néphrotique pur, parfois accompagné d’une discrète hématurie microscopique, sans insuffisance rénale ni hypertension artérielle, survenant brutalement chez un enfant de 2 à 4 ans. Dans cette forme typique, il n’y a pas besoin de biopsie rénale.

Le traitement fait appel aux corticoïdes, et permet de distinguer 2 formes de la maladie, selon la corticosensibilité, de diagnostic et pronostic différents.

On prescrit de la prednisone ou prednisolone à la dose de 60mg/m2 /j ou 2 mg/kg/j, sans dépasser 60 à 80 mg/j pendant 1 mois. Généralement, la rémission avec disparition de la protéinurie est obtenue en 1 à 2 semaines. Si au bout d’un mois, il n’y a pas de rémission, on prescrit 3 bolus de méthylprednisolone de 10 mg/kg ou 1000 mg/cm2. L’obtention d’une rémission définit la corticosensibilité. Le traitement est alors poursuivi à doses dégressives un jour sur deux pendant au total 4 mois ½. Il s’accompagne d’un régime désodé et d’adjonction de Ca et Vit D. L’évolution de cette forme est rarement (<10%) à poussée unique. Les rechutes seront traitées, en fonction de la corticodépendance, par corticoïdes seuls ou par des protocoles initiés en milieu spécialisé, utilisant Lévamisol, Chlorambucil, Cyclophosphamide, Ciclosporine. 90% des formes corticosensibles guérissent dans l’enfance, 10% persistent à l’âge adulte.

En cas de corticorésistance, la biopsie rénale est indispensable, montrant des lésions glomérulaires minimes ou des lésions de hyalinose segmentaire et focale. Ces formes sont plus graves, évoluant souvent vers l’insuffisance rénale malgré le traitement, et offrent un risque élevé de récidive sur le greffon en cas de transplantation rénale. Parmi ces formes, deux qui sont héréditaires ont bénéficié d’une recherche avancée permettant de caractériser un déficit en substances responsables de la cohésion des pédicelles des podocytes de la membrane basale.

Syndrome néphrotique de l’adulte

Ce syndrome nécessite presque toujours une biopsie rénale. Les causes les plus fréquemment retrouvées sont les suivantes :

• syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes, proche de celui de l’enfant.



• glomérulopathie extramembraneuse, cause la plus fréquemment retrouvée. C’est une glomérulopathie chronique caractérisée par des dépôts d’immunoglobuline G à la face externe de la membrane basale glomérulaire, décelables en immunofluorescence, sans prolifération cellulaire. Les manifestations cliniques sont un oedème et une protéinurie >10 /24h dans 80% des cas, avec une hématurie dans 20% des cas, une HTA dans 30 à 50% des cas et une insuffisance rénale modérée dans 5 à 20% des cas. La majorité de ces glomérulites sont idiopathiques. On peut trouver une association avec des infections, cancers, lupus ou la prise de certains médicaments. L’évolution se fait vers une rémission complète ou partielle dans 40 à 50% des cas, une insuffisance rénale complète dans 15 à 30% des cas, et peut être émaillée des complications propres aux syndromes néphrotiques. Le traitement est symptomatique et étiologique lorsque c’est possible. Le traitement spécifique utilise les corticoïdes et/ou immunosuppresseurs. Le mécanisme physiologique de ces glomérulopathies est imparfaitement connu.



• hyalinose segmentaire et focale. C’est une glomérulopathie chronique fréquente, touchant l’adulte et l’enfant, caractérisée par des lésions hyaline et scléreuse d’une partie du glomérule (segmentaire) touchant plusieurs glomérules en foyer (focale). Il y a un dépôt d’IgM et autres substances dans la membrane glomérulaire, des lésions interstitielles inflammatoires et fibrosantes et des lésions d’endartérite fibreuse. Un syndrome néphrotique, une hématurie microscopique et une HTA sont retrouvés respectivement dans 50% des cas. Cette hyalinose peut être idiopathique, compliquer une néphrose lipoïdique, ou être associée à différentes maladies rénales, au VIH ou à l’obésité. Elle est plus fréquente chez les patients africains. L’évolution est variable, un syndrome néphrotique persiste dans 30% des cas, une insuffisance rénale dans 30% des cas, une HTA très fréquente. Le traitement comporte des corticoïdes en cas de syndrome néphrotique, d’efficacité modérée, le contrôle de l’HTA. La hyalinose peut récidiver sur le greffon après transplantation.. Sa physiopathologie associe divers facteurs parmi lesquels on privilégie le rôle de l’ hyperfiltration glomérulaire.



• amylose, liée à l’infiltration du parenchyme rénal par la substance amyloïde AA (liée à la tuberculose pulmonaire) ou AL (myélome, maladie de Waldenström, gammapathie). Les substances amyloïdes, d’aspect amorphe en microscopie optique et plissé en microscopie électronique, sont composées de chaînes protéiques légères, surtout lambda. Les dépôts sont extra-cellulaires et se situent dans le mésangium, à la face interne de la membrane basale glomérulaire, dans la paroi tubulaire. Les manifestations initiales sont un syndrome néphrotique dans 75% des cas, une protéinurie dans 25% des cas, une insuffisance rénale dans 50% des cas. L’évolution se fait vers la destruction progressive du parenchyme rénal, à un rythme plus ou moins rapide. Le diagnostic repose sur la biopsie rénale ou extra-rénale. Le traitement de la cause, lorsqu’il est possible, peut ralentir ou stabiliser l’évolution de la néphropathie, en particulier l’administration de colchicine dans l’amylose secondaire à la fièvre périodique méditerranéenne.
amylose, liée à l’infiltration du parenchyme rénal par la substance amyloïde AA (liée à la tuberculose pulmonaire) ou AL (myélome, maladie de Waldenström, gammapathie). Les substances amyloïdes, d’aspect amorphe en microscopie optique et plissé en microscopie électronique, sont composées de chaînes protéiques légères, surtout lambda. Les dépôts sont extra-cellulaires et se situent dans le mésangium, à la face interne de la membrane basale glomérulaire, dans la paroi tubulaire. Les manifestations initiales sont un syndrome néphrotique dans 75% des cas, une protéinurie dans 25% des cas, une insuffisance rénale dans 50% des cas. L’évolution se fait vers la destruction progressive du parenchyme rénal, à un rythme plus ou moins rapide. Le diagnostic repose sur la biopsie rénale ou extra-rénale. Le traitement de la cause, lorsqu’il est possible, peut ralentir ou stabiliser l’évolution de la néphropathie, en particulier l’administration de colchicine dans l’amylose secondaire à la fièvre périodique méditerranéenne.

Néphropathie diabètique

Les 2 types de diabète peuvent générer une néphropathie qui commence par une microalbuminurie, une protéinurie franche puis évolue vers une insuffisance rénale. La biopsie rénale n’est nécessaire que si le diabète est récent, sans rétinopathie ou en cas de syndrome néphrotique franc, ces éléments devant faire évoquer d’autres lésions que les lésions de néphropatie diabètique. Celles ci comportent une hypertrophie du matériel mésangial complétée par la suite de dépôts réalisant la néphropathie de Kimmelstiel et Wilson. 30 à 40% des diabètiques sont touchés. Dans le diabète de type I, son pic d’apparition se situe entre 5 et 20 ans d’évolution du diabète. L’apparition de la néphropathie en dehors de cette période doit faire évoquer une autre cause. Dans le diabète de type II, l’apparition de la néphropathie augmente avec le temps et d’autant plus que le diabète est mal équilibré.

Le traitement est d’abord préventif, par la meilleure régulation possible de la glycémie et de la pression artérielle et la suppression du tabac. Les IEC pour le diabète de type I et les ‘sartans’ pour le diabète de type II sont utiles au stade de microalbuminurie, même en l’absence d’hypertension.