La grossesse, chez une femme usagère de drogues, est une situation à risques, tant pour le foetus, que pour l'enfant qu'il deviendra, pour sa mère, pour le père (s'il est présent), ou pour l'équilibre du système familial impliquant les ascendants (s'ils sont présents). Les risques sont innombrables: facteurs pharmacologiques, risques infectieux, sociaux, psychologiques. Nous avons ici artifiellement privilégié les éléments pharmacologiques, pour limiter l'ampleur du sujet. Cette vision est partielle.

1. Conséquences de la dépendance à l'héroïne

1.1. Conséquences sur la mère

• aménorrhée ou oligoménorrhée: due à l'effet antigonadotrope et hyperprolactinémiant des opiacés, elle est responsables de retard de diagnostic de la grossesse, rendant l'IVG difficile ou impossible lorsqu'elle est souhaitée, et retardant le suivi obstétrical.

• avortements spontanés: 15 à 30 % selon les séries

• accouchements prématurés: 20 à 56 % selon les séries. Le manque favorise les contractions utérines, mais les problèmes sociaux et le manque de suivi obstétrical sont avant tout en cause.

• l'héroïnomanie n'est responsables que de peu de problèmes d'accouchement: on note une fréquence plus élevée de présentation du siège (liée à la prématurité), un liquide amniotique plus fréquemment teinté (souffrance foetale par alternance overdoses-manque chez le foetus), raccourcissement de la durée du travail

• les complications du post partum ne sont pas plus élevées chez les héroïnomanes

• le vécu de la grossesse est difficile, et pose de difficiles problèmes d'identification symbolique.

• les pratiques d'injection, l'exclusion sociale, la prostitution, sont autant de sources de risques associés, en particulier infectieux qui ne sont pas spécifiques à la grossesse, et que nous n'aborderons pas.

1.2. Conséquences sur le foetus

• Tous les opioïdes traversent le placenta. Après une prise d'opiacé par la mère, les taux sanguins s'élèvent très rapidement chez le foetus, ils décroissent beaucoup moins vite chez le foetus que chez la mère.

• Le retard de croissance intra utérin (lié autant à la malnutrition, le mode de vie, le tabagisme, qu'à l'héroïne) touche 30% des nouveau-nés environ.

• Le syndrôme de sevrage intra utérin s'accompagne d'émission méconiale, d'agitation foetale, d'augmentation des catécholamines dans le liquide amniotique, parfois de mort foetale in utéro.

1.3. Conséquences chez le nouveau-né

• malformations congénitales: l'héroïne n'est pas tératogène, mais la prévalence d'une consommation excessive d'alcool dans cette population augmente le taux de malformations congénitales

• le poids de naissance des enfants est faible (2300 à 2600 g en moyenne), par prématurité et/ou hypotrophie foetale.

• la mortalité péri natale est élevée (risque multiplié par 2 à 3, par rapport à un groupe témoin de même niveau socio économique), les troubles respiratoires, et notamment l'inhalation méconiale constituent la première cause de mortalité du nouveau-né.

• le syndrôme de sevrage du nouveau né apparaît après un intervalle libre variant de quelques heures à dix jours (retardé en particulier en cas de polytoxicomanie impliquant des barbituriques). Il associe irritalbilité, hyper activité, hyperexcitablilité, trémulations, mouvements anormaux, hypertonie, tachypnée avec parfois alcalose, apnées, diarrhée avec déshydratation. Le syndrôme de sevrage du nouveau-né peut être gravissime, voire mortel: il doit être prévenu impérativement.

• A noter que la prise de méthadone ne retarde ni la fréquence, ni la sévérité du sevrage du nouveau-né, qui peut apparaître dans ce cas jusqu'à trois semaines après la naissance.

• L'héroïne, comme la méthadone, passe dans le lait maternel, mais les taux sanguins observés chez le nouveau-né sont faibles, et peuvent éventuellement faire discuter l'allaitement, s'il n'y a pas de contre indication par ailleurs

2. Conséquences de la consommation de cocaïne et de crack

2.1. Conséquences sur la mère

La consommation de cocaïne est associée à une fréquence accrue de :

• hématome rétro placentaire

• rupture hépatique,

• pré éclampsie et éclampsie,

• infarctus du myocarde

• rupture utérine.

2.2. Conséquences sur le foetus et le nouveau-né

• Le taux de naissances prématurées est de l'ordre de 50% chez les consommatrices de cocaÏne ou de crack.

• Le retard de croissance intra utérin est constant, il serait lié aux effets vasculaires du produit et à la malnutrition liée à l'effet anorexigène de la cocaïne.

• L'incidence des malformation serait augmentée, les principales anomalies portent sur la face, les membres, le coeur, le système nerveux central.

• Le nouveau-né présente un syndrôme de sevrage comparable à celui observé sous opiacés, souvent moins sévère et ne nécessitant pas de traitement spécifique.

• Le nouveau-né présente une augmentation des problèmes neurologiques: lésions hémorragiques du SNC, dilatation ventriculaire, atrophie cérébrale, hypodensités ou lésions kystiques de la substance blanche, convulsions néonatales, troubles visuels.

• Autres anomalies: tachycardies néonatales transitoires, atrésies iléales, infarctus mésentériques.

• Nous ne traitons pas ici des conséquences des pathologies infectieuses associées, ni les difficultés psychologiques de ces grossesses.

2.3. Conséquences chez le nourrisson

• Le taux de mort subite du nourrisson est élevé (15%) chez les enfants exposés à la cocaïne pendant leur vie intra utérine

• La cocaïne passe dans le lait maternel, et peut être responsable d'intoxication aiguë chez l'enfant par ce biais.

3. Prise en charge de la grossesse chez la femme usagère de drogues

Toutes les études montrent qu'une prise en charge précoce, par une équipe obstétricale et pédiatrique ayant l'expérience du suivi de ces patientes, réduit considérablement toutes les morbidités associées. Elle doit s'associer à la collaboration avec un médecin généraliste expérimenté, et avec un centres de soins pour toxicomanes.

Un travail aussi précoce que possible, doit s'engager avec la future mère, pour obtenir le sevrage de toute prise de cocaïne ou de crack, étant donné la très grande toxicité de ces produits dans le cadre de la grossesse. La question des consommations associées de benzo diazépines et d'alcool doit être abordée, et la patient prévenue de la dangerosité de ces associations.

La grossesse chez la femme héroïnomane est une indication à la substitution par la méthadone. Les modalités de traitement sont identiques à celle d'une femme non enceinte.

La buprénorphine est probablement dénuée de risque tératogène. La méthadone lui est préférée pendant la grossesse, en raison:

de l'expérience clinique acquise avec la méthadine

du fait que l'action agoniste-antagoniste de la buprénorphine est source d'accidents peu prévisibles en cas d'anesthésie (césarienne).

Un sevrage de l'héroïne ne devra être discuté au cours de la grossesse, que s'il correspond à un souhait explicite de la patiente. Il peut être responsable d'avortements s'il est trop précoce (premier trimestre). Il ne doit pas être entrepris au troisième trimestre, en raison du risque d'accouchement prématuré. Il peut se discuter au deuxième trimestre, uniquement dans le cadre d'une hsopitalisation, et par le biais d'une subsitution par la méthadone, avec diminution rapide des doses.

La prise en charge du nouveau-né de mère toxicomane, substituée ou non, impose son accueil par une équipe de néo natologie connaissant le problème. Le traitement repose, chez le nouveau-né de mère héroïnomane ou méthadonienne, sur l'administration de chlorhydrate de morphine en suspension orale, à doses dégressives, et sur un nursing attentif.

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