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règles de traitement de la douleur chronique

de type nociceptif

 

Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

 

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à consulter également sur le sujet:

• La prise en charge de la douleur du cancer chez l'adulte en médecine ambulatoire - RPC de l'ANDEM - octobre 1995
• Dossier documentaire du Sécrétariat d'état chargé de la santé
• Evaluation et suivi de la douleur chronique chez l'adulte en médecine ambulatoire - ANAES - decembre 1998
  

Les règles de traitement ci-dessous résumées s'appliquent uniquement aux douleurs de type nociceptif. Elles supposent qu'une analyse clinique préalable a permis d'éliminer tout autre type de douleur (neurogène, inflammatoire ou psychogène).

 

Règles générales de traitement

• par voie orale de préférence
• contrôle de la douleur sur le nycthémère
• à horaire fixe, sans attendre la plainte de patients
• respect des paliers de l'échelle de l'OMS
• douluer intense: envisager le palier 3 d'emblée
• réévaluation périodique pluriquotidienne
• prise en compte des accès douloureux

Palier 1: douleur légère à modérée

• Acide acétyl salycilique: 0.5 à 1 gramme trois fois par jour
• Paracétamol: formes orales 500 mg: un à deux comprimés, toutes les quatre à six eures, dose maximale trois grammes par jour
• AINS: formes à libération immédiate ou prolongée, par exemple: ibuprofène, kétoprofène, ou indométacine

Palier 2: douleur non soulagée par le palier 1

• Dextropropoxyphène: ANTALVIC 65 mg: trois à cinq comprimés par jour en prises régulières
• Associations paracétamol et
  • Codéine: paracétamol (400 à500 mg), codéine (20 à 30 mg): un à deux comprimés ou gélules, une à trois fois par jour, avec un intervalle minimum de quatre heures, dose maximale, six comprimés ou gélules par jour
  • Dextropropoxyphène: DI-ANTALVIC et autres: une à deux gélules, toutes les quatre à six heures, dose maximale 6 gélules par jour
• Dihydrocodéine 60 mg: DICODIN LP un comprimé toutes les 12 heures
• Tramadol: 50 mg et LP 50, 100; 150 et 200
  mg: dose maximale 400 ᘈƬ p￿￿ j��r<��ONT>
• Palier 3: douleur intense d'emblée, ou non soulagée par le palier 2

 

Présentations galéniques des morphines

 

Morphine par voie orale

Formes à libération prolongée

• Une prise toutes les 12 heures:
• Comprimés: MOSCONTIN 10-0-60-100-200 mg
• gélules: SKENAN LP 10-30-60-100-200 mg

 

• Une prise par jour:
• gélules:KAPANOL LP 20-50-100 mg
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• Les comprimés sont à avaler tels quels, sans être croqués ni écrasés. Les gélule ne doivent pas être mâchées, mais peuvent être ouvertes et les granules à libération prolongée mises dans les sondes gastriques

 

Formes à libération immédiate

• Ampoules buvable de morphine à 5-10-20 mg pour 10 ml
• Comprimés: SEVREDOL à 10 et 20 mg
• Adminstrés en interdose ou à horaire fixe toutes les quatre heures. Formes adaptées à la phase initiale de titration (cf plus bas)
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Morphine par voie parentérale

• Ampoules à 10, 50, 100 et 250 mg
• Dose intiale parentérale continue ou discontinue par voie SC ou IV: un tiers à la mpoitié de la dose orale

 

Fentanyl par voie transdermique

• DUROGESIC 25-50-75-100 microgramme par heure
• Indiqué en cas de douleur cancéreuse stable, rebelle aux autres antalgiques. La détermination de la posologie adéquate nécessite l'utilisation simultanée de morphine orale ou parentérale à libération immédiate, pendant une phase d'adaptation de durée variable.

 

• Les agonistes partiels (buprénorphine, nalbuphine,pentazocine), ne sont pas recommandés en cancérologie (effet plafond, interactions médicamenteuses)
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Comment débuter le traitement?

 

Il existe une très grande variabilité interindividuelle des doses nécessaires pour soulager les patients :

La dose journalière intiale habituelle est de 50 à 60 mg chez l'adulte n'ayant pas encore reçu d'autre antalgique de palier 3

Elle est réduite à 10 à 30 mg chez les personnes âgées, en cas d'insuffisance rénale, ou chez un sujet cachectique

 

Comment augmenter et adapter les doses?

 

Les modalités d'augmentation de la posologie dépendent des effets observés:

• efficacité sur la douleur: une évalulation pulriquotidienne est recommandée en début de traitement
• effets indésirables: lorsque la douleur n'est pas calmée, la posologie journéalière peut être augmentée, tant que les efets indésirables peuvent être contrôlée. Il n'y a aucune limite supérieure définie à priori.

L'augmentation des doses de morphine est habituellement de 50% par palier

Pour les formes à libération prolongée, le nombre de prises journélières ne doit pas être augmentée.

 

Comment surveiller l'efficacité?

 

L'horaire et l'intensité des douleurs doivent être notés, très régulièrement au début pour permettre de juger si la dose administrée est suffisante, ou si la persistance éventuelle d'un accès douloureux peut être soulagé par l'administration d'une inter-dose de solution de mrophine à résorption immédiate (1/6 de la dose quotidienne).

La voie orale, sous-cutanée ou intraveineuse peut alors être utilisée.

 

Quels médicaments associer?

• Autre opioïdes

Il n'y a pas d'intérêt particulier, pour le traitement de la douleur chronique, à associer plusieurs opioïdes entre eux, même morphinomimétiques, hormis dans les cas d'inter dose. l'adaptation posologique serait plus compliquée.

En revanche, l'association d'un agoniste comme la morphine à des agonistes-antagonises, comme la buprénorphine, nalbuphine,pentazocine est contre-indiquée: elle diminue l'efficacité de la moprhine introduite De plus, ajoutée à un traitement préexistant et important de morphine, ces médicaments peuveint induire un syndrôme de sevrage.

• Autres traitements non psychotropes de la douleur

les antiinflammatoires, stéroïdiens ou non stéroïdiies, représentent une alternative thérapeutique pour certaines douleurs, notamment osseuses

• Autres psychotropes

Ils concernent des douleurs non purement nococeptives (les seules abordées dans cet article.

 

Comment prévenir les effets indésirables?

• La constipation, constante, doit être systématiquement prévenue par un laxatif par voie orale, pour éviter la constitution d'un fécalome (ex : lactulose, polyéthylène glycol, huile de praffine...)
• Les nausées et les vomissements, chez un sujet sur trois, lors de l mise en route du traitement, sont traitées par des antiémétiques type métoclopramide ou dompéridone
• Les effets centraux (sédation ou hallucinations) peuvent occasionnellement imposer une diminution de la posologie
• il peut ariver qu'un sujet ne supporte pas un opioïde et en support un autre
• un surdosage est très rare et doit être évoqué en cas de somnolence permanente, bradypnée irrégulière, a fortionri si elle comporte des pauses: l'hospitalisation en urgence s'impose. un recours à la naloxone comme antidote peut être nécessaire

 

Comment arrêter le traitement?

Progressivement, par malier de 30%, afin d'éviter un syndrôme de sevrage

 

Quelles informations donner au patient et à sa famille?

Les patients et leur famille doivent être informés que les traitements par la morphine:

• ne s'adressent pas seulement au traitement de la maladie cancéreuse au stade terminal: il n'es synonyme ni de mort, ni de situation irréversible,
• entraînent des effets secondaires qui peuvent être prévenus efficacement
• nécessitent des doses très variables qui doivent être adaptées à cahque cas,
• n'entraînent pas de toxicomanie lorsqu'ils sont bien conduits

 

 

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