Tularemia as a Biological Weapon Medical and Public Health Management, Consensus statement, JAMA. 2001;285:2763-73

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• Fiche thérapeutique "tularémie" du plan biotox français (document pdf)
  

   

   

  Généralités

   

  Francisella tularensis est un petit coccobacile gram négatif aérobie, non sporulé, non mobile. Il est capable de survivre pendant des semaines à basse températures dans l'eau, le sol humide, le foin, la paille et les carcasses animales. Deux sérotypes sontrencontrés: F. tularensis biovar tularensis (Type A), dont la virulence est élevée pour l'homme et l'animal, et F. tularnsis biovar palaeartica (type B), beaucoup moins virulent. La plupart des cas ruraux constatés sur le continent Nord-Américain sont du type A, tandis que les infections eurasiatiques sont dues au biovar B.

   

  Les laboratoires militaires ont pu implanter des plasmides conférant au germe la résistance à plusieurs antibiotiques (chloramphénicol, tétracyclines, streptomycines).

   

  Les cas spontanés sont observés dans le monde rural, où la maladie est transmise par les rongeurs, les moustiques, la manipulation de carcasses infectées, l'eau, le contact direct avec un sol infecté. Les cas, isolés ou épidémiques, apparaissent ent général entre Juin et Septembre, période où les moustiques sont actifs. Il ne semble pas exister de contamination inter humaine directe.

   

  L'utilisation de F. tularensis comme arme biologique a été envisagée très tôt, dès 1932 en Mandchourie par les Japonais. il est possible que les dizaines de milliers de cas recensés sur le front Est au cours de la seconde guerre mondiale aient été le résultat d'une dissémination intentionnelle. En 1969, un comité d'experts de l'OMS a estimé que la dispersion d'un aérosol de 50 kgs de F tularensis virulente sur une zone urbanisée de 5 millions d'habitauts, aboutirait à 250.000 infections sévères et 19.000 décès. Il est probable que des poussées épidémiques pourraient ensuite réapparaître pendant les semaines ou les mois suivants.

   

  La vaccination n'apporte qu'une protection partielle.

   

  Tularémie d'inhalation

   

  F tularensis peut infecter la peau, les muqueuses, le tractus digestif et les poumons. C'est une bactérie intracellulaire facultatve qui se multiplie à l'intérieur des macrophages. Une bactériémie est usuelle dans les premières phases de l'infectino. L'attentine ganglionnaire est importante, aboutissant à des adénopathies granulomateuses analogues à celles de la sarcoïdose et de la tuberculose.

   

  La contamination aérienne par F.tularensis entraîne l'apparition brutale (incubation 1 à 14 jours) d'un syndrôme infectieux aigu non spécifique. Ces signes généraux (fièvre à 40°C, douleurs, frissons, céphalées...) sont nets. Ils s'accompagnent de rhinorrhée, et souvent d'une pharyngite. Quelques jours à quelques semaines plus tard, une certaine proportion de patients développent un tableau de pneumopathie aigue: toux sèche puis purulente, dyspnée, tachypnée, douleur pleuritique, hémoptysie. Les signes généraux persistent (fièvfre, sueurs, anorexie, perte de poids). Radiologiquement de volumineuses adénopathies hilaires sont observées. Il existe des infiltrats péribronchiques pouvant évoluer vers des foyers systématisés. Des épanchements pleuraux sont observés.

   

  Le caractère non spécifique de ces manifestations rend l'affection difficile à distinguer d'autres pneumopathies (ce d'autant plus que le diagnostic bactériologique est difficile et long à obtenir). Dans le cadre d'une agression bactériologique de grande ampleur il serait difficile, au début, de distinguer la tularémie de l'anthrax, la fièvre Q, la peste.

   

  La progression de l'affection serait probablement plus lente et la mortalité moins élevée que pour la peste ou l'anthrax.

   

  Autres manifestations

   

  D'autres contaminations locales aboutissent
  à des lésions oculaires ᘈƬ c￿￿an��s.��ors d'une épidémie rurale en Suède, on a noté des ulcères cutanés dans 12% des cas, une pharyngite dans 31% des cas, des ulcères buccaux dans 9% des cas, et des éruptions cutanées variées dans 32% des cas.

   

  A noter enfin qu'il existe une forme où prédominent les signes gastro intestinaux (diarrhée, douleurs abdominales) dans un contexte d'infection sévère. Ces formes ont été appelées tularémies typhoïdiques.

   

  Diagnostic

   

  Le diagnostic de certitude est apporté par l'examen bactériologique. L'examen direct des sécrétions respoiratoires, des exsudats, des prélèvements divers, et des hémocultures est le premier temps du diagnostic. L'utilisation d'anticorps anti-F tularensis fluorescents permet d'obtenir une reconnaissance rapide de la bactérie. Encore faut-il que cette procédure soit mise en oeuvre et que le bactériologiste soit alerté de la suspicion d'une infection à F tularensis. La culture apporte le diagnostic de certitude, en 2 à 4 jours, si le milieu de culture est adapté.

   

  Des techniques de détection antigénique sont utlisées dans ldes laboratoires spécialisés. Elles peuvent être rapides, mais sont très peu diffusées. La détection d'anticoprs n'est possible que 10 jours ou plus après le début de la maladie, par agglutination. Ces techniques peuvent être utiles pour des données épidémiologiques, mais pas pour le diagnostic de l'affection, qui doit être fait plus rapidement.

   

  Vaccination

   

  Dès les années 30, des campagnes de vaccination ont été mises en place en URSS, concernant des dizaines de millions de gens en milieu rural (vaccin vivant atténué). Un vaccin analogue a été développé aux USA, pour protéger des personnels de laboratoire amenés à manipuler cettebactérie, montrant une assez bonne efficacité. Néanmoins des études chez des volontaires ont montré que le vaccin protégeait mal contre la forme pulmonaire dans le cadre d'une contamination par aérosol bactérien. C'est pourquoi le groupe de travail ne recommande pas la vaccination en prophylaxie post exposition dans le cadre d'une attaque bio terroriste.

   

  Traitement

   

  Dans le cadre d'une épidémie restreinte, dans laquelle une prise en charge individuelle serait possible, le groupe de travail recommande l'utilisation d'une antibiothérapie par voie parentérale.

   

  Chez l'adulte

  On peut utiliser:

  • la streptomycine, produit de référence: 1 gramme IM deux fois par jour
  • la gentamycine: 5 mg par kilo, IM ou IV, deux fois par jour
  • Eventuellement les tétracyclines (doxycycline, 100 mg IV deux fois par jour) ou le chloramphénicol (15 mg par kilo IV, quatre fois par jour), qui sont seulement bactériostatiques et donc moins actifs.
  • Les fluoroquinolones, en particulier la ciprofloxacine (400 mg IV deux fois par jour, le produit n'a pas d'AMM dans cette indication)

   

  La durée du traitement est de dix jours. Chez les personnes traitées par cyclines, chloramphénicol ou ciprofloxacine, la voie orale peut relayer la voie IV après obtention d'une bonne réponse clinique.

   

  Chez les enfants

   

  Les recommandations sont analogues. Les resrictions d'emploi habituelles avec les cyclines et les quinolones chez l'enfant pourraient être outrepassées étant donné la faible durée du traitement et la gravité de l'enjeu.

   

  Chez la femme enceinte

   

  La gentamycine, utilisée en cure courte, est la drogue de choix. Les problèmes auditifs et rénaux connus avec les aminosides n'ont pas été décrits avec la gentamycine.

   

  Dnas le cadre d'une attaque bioterroriste de masse, on utiliserait en première intention la doxycycline (100 mg deux fois par jour) ou la ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour), pendant dix jours, par voie orale, chez l'adulte comme chez l'enfant. Chez la femme enceinte, c'est la ciprofloxacine orale qui est recommandée dans ce cas.

   

  Prophylaxie post exposition

   

  Les personnes exposées à une contamination par F tularensis, qui débutent, en période d'incubation, un traitement par streptomycine, gentamycine, doxycycline ou ciprofloxacine, semblent protégées contre le dévelopement de l'infection

   

  La recommandation du groupe de travail est donc d'utiliser, en cas d'exposition à la bactérie, une prophylaxie orale par doxycycline (100 mg deux fois par jour) ou ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour), pour une durée de 14 jours.

   

  Aucune propohylaxie n'est nécessaire pour les personnes qui ont été au contact des malades sans avoir été elle-mêmes exposées à l'aérosol bactérien.
  
  

 

• MeSH

• Tularemia

• Francisella tularensis

• Pour en savoir plus:
• JAMA