SFTG PARIS-NORD: REVUE DE PRESSE

A consulter sur le sujet:

Examen

• Interrogatoire : atcd (chir++++, laser…°
• Acuité visuelle
• Douleur.
• Lampe : examen du segment antérieur, conjonctive et annexes sans oublier de retourner la paupière.
• Palpation simultanée des 2 globes à travers les paupières supérieures, le patient regardant vers le bas ; pour dépister une hypo ou hypertonie oculaire.
• Fluorescéine + lumière bleue : pertes de substance cornéennes superficielles et fuite d’humeur aqueuse.
• Ne pas écarter les paupières de force si traumatisme.

Avant d’adresser le patient en urgence, éviter de mettre de la pommade, un antibiotique ou un corticoïde s’il existe un doute sur une kératite herpétique.

Traumatologie : repérer les signes d’une urgence absolue

• Baisse de l’acuité visuelle (BAV) même minime
• Chémosis hémorragique (soulèvement hémorragique de la conjonctive)
• Hypotonie majeure
• Déformation pupillaire
• Hyphéma (niveau de sang dans la chambre antérieure)
• Un seul de ces signes peut être présent.

Plaie oculaire :

l’association hypotonie et chémosis hémorragique signent souvent une plaie sclérale. En général, toute contusion implique un examen ophtalmo spécialisé.

CAT :

• laisser le patient à jeun
• protéger l’œil par une coque
• vérifier les vaccins
• transférer en évitant la voiture personnelle

Brûlure :

laver abondamment celles d’origine chimique

• Si la cornée est claire et ne prend pas la fluorescéine : brûlure bénigne.
• Sinon : urgence .
• Les plus graves sont les brûlures par base ; risque d’aggravation dans les 48 premières heures.

Œil rouge et douloureux non traumatique : 3 urgences

• Glaucome aigu par fermeture de l’angle
• Uvéites
• Infections de types abcès cornéens ou endophtalmie.

Glaucome aigu par fermeture de l’angle : urgence absolue

• Interro : atcd de crises subaiguës, hypermétropie forte, facteur déclenchant (médicament mydriatique, vive émotion juste avant…°
• Douleurs orbitaires et périorbitaires violentes, d’installation brutale, pouvant parfois se confondre avec une hémicranie, associées le plus souvent à des nausées ou des vomissements.
• Examen : BAV variable, œil rouge, en semi-mydriase peu ou pas réactive, cornée trouble.
• Palpation : globe très dur.
• CAT : Diamox si possible IV sinon cp à la dose de 500 mg avec éventuellement un antiémétique.
• Si mydriase : pilocarpine collyre.
• Transfert en urgence.

Uvéites : examen spécialisé dans les 24h.

• Interro : pathologie causale (spondylarthropathie, sarcoïdose, pb ORL ou stomato, herpès…°), chirurgie récente (endophtalmie : urgence +++) signes extra-oculaires.
• Le plus souvent, épisode isolé, inaugural ou récidivant.
• Examen : œil rouge, douloureux, BAV variable.
• Tonus normal ou augmenté mais moins que pour le glaucome aigu.
• En cas de synéchies irido-cristalliniennes, la pupille est en myosis voire « en trèfle » lors de la dilatation.
• CAT : penser à une endophtalmie en cas de chirurgie récente : adresser rapidement sans traitement anti-infectieux préalable.

Kératites et abcès : orienter sans prescrire d’anti-infectieux

• Œil rouge et douloureux.
• Kératite herpétique :
• Douleur vive, photophobie intense.
• Atcd d’herpès labial pratiquement constant.
• Ulcère dendritique à la fluorescéine
• CI formelle des corticoïdes dans les premières 48 heures de l’infection.
• Abcès
• Œil rouge douloureux avec une zone plus ou moins opaque sur la cornée.
• Penser à récuperer le matériel de contactologie si le patient est porteur de lentilles.

Ces tableaux d’urgence se caractérisent entre autre par une baisse de l’acuité visuelle.

En revanche, il n’y a pas de baisse de l’acuité visuelle par exemple en cas de :

• conjonctivites (virales, bactériennes ou allergiques)
• sclérite
• hémorragies sous-conjonctivales

Œil blanc calme avec baisse de l’acuité visuelle : 2 urgences immédiates

Toute baisse de l’acuité visuelle brutale, profonde doit être adressée en urgence que le contexte soit vasculaire ou non. Il peut s’agir de 2 urgences :

• Névrite optique ischémique antérieure aiguë
• Occlusion de l’artère centrale de la rétine.

Névrite optique ischémique antérieure aiguë : une maladie de Horton ?

Elle associe une BAV à de fréquentes céphalées temporales, parfois il s’agit d’une simple amputation du champ visuel.

Occlusion de l’artère centrale de la rétine

Même conduite à tenir.

Autres causes : consultation spécialisée dans les 24 à 48h.

Ce sont des urgences plus relatives.

• Décollement de rétine : relève d’une chirurgie dans la semaine qui suit le diagnostic.
• Myodésopsies (« mouches ou fils volants » suivant les mouvements de l’œil), phosphènes (point blanc clignotant) puis amputation du CV. Si ces signes sont associés à une BAV importante, la macula est décollée, il faut conseiller au patient de rester au repos strict et de consulter un spécialiste dans les 24h.
• Hémorragie du vitré : boissons abondantes et repos de quelques jours.
• Myodésopsies, parfois vision « en rouge »

Glaucome congénital : urgence médicale et chirurgicale

Avant 3 ans, la poussée de tension oculaire entraîne une buphtalmie (gros œil) et/ou un aspect bleuté et opaque de la cornée. L’enfant a une vision faible voire absente. Adresser dans les heures qui suivent en ophtalmologie pédiatrique.