SFTG PARIS-NORD: REVUE DE PRESSE

A consulter sur le sujet:

La vaginose bactérienne est suspectée chez une femme se plaignant de pertes nauséabondes, d’un prurit vulvaire (souvent discret), et d’une odeur de poisson, notamment après les rapports sexuels

Diagnostic

Le diagnostic repose sur (critères de Amlsel):

• Des pertes blanches ou colorées, très malodorantes
• La mise en évidence de cellules dites ponctuées (en anglais clue-cells) qui sont des cellules épithéliales (recouvrant l’intérieur du vagin) recouvertes de coccobacilles (variété de bactéries).
• Un pH vaginal alcalin (sup à 4.5)
• La libération d’une odeur de poisson lors de l’addition d’ammoniac à 10%

On peut également utiliser les critères de Hay/Ison sur un prélévement vaginal coloré au Gram :

• Grade 1 (normal) : prédominance de Lactobacilles
• Grade 2 : présence d’une flore mixte associant Lactobacilles, Gardnerella ou Mobiluncus
• Grade 3 : prédominance de Gardnerella ou Mobiluncus

La présence de Gardnerella et Mobiluncus n’est pas toujours associée à une symptomatologie clinique

La présence d’une vaginose bactérienne, même asymptomatique, augmente le risque d’accouchement prématuré.

Conseils aux patientes

Éviter les douches vaginales, éviter les gels douche, éviter les bains moussants

Traitement

Le traitement est indiqué :

• Chez les femmes symptomatiques
• Chez les femmes qui doivent subir une chirurgie pelvienne
• Chez les femmes enceintes

Modalités :

Deux stratégies standard sont recommandées

• Métronidazole 400 à 500 mg, deux fois par jour, pendant sept jours
• Ou métronidazole 2 grammes en une seule prise

Des traitements alternatifs sont possibles :

• Métronidazole ovules vaginaux : un ovule par jour pendant cinq jours
• Clindamycine ovules vaginaux : un ovule par jour pendant sept jours
• Clindamycine : 300 mg deux fois par jour pendant sept jours. Ce dernier traitement a été moins correctement évalué que les précédents, mais il a été validé notamment chez la femme enceinte)

Remarques :

• Il est important de rappeler à la patiente que l’alcool est contre-indiqué en association avec le métronidazole oral (effet antabuse). Il n’y a pas de donnée sur un éventuel effet antabuse du métronidazole vaginal.
• La clindamycine intra vaginale fragilise le latex des préservatifs.
• L’allergie au métronidazole est rare, elle impose l’utilisation de clindamycine locale.
• Le métronidazole oral altère le goût du lait maternel et devrait être évité pendant l’allaitement

Grossesse et vaginose bactérienne

Les recommandations américaines de 2002 sur la vaginose bactérienne conseillent le traitement des femmes enceintes symptomatiques. Elles ne conseillent le dépistage par prélèvement qu’en cas d’antécédent d’accouchement prématuré ou d’avortement tardif.

Toutefois une étude randomisée publiée en 2003 dans le Lancet (Effect of early oral clindamycin on late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis: a randomised controlled trial. Lancet. 2003 Mar 22;361(9362):983-8., pas de résumé disponible sur internet), a porté sur 6000 femmes enceintes dépistées systématiquement entre la 12ème et la 22ème semaine de traitement. Parmi les 500 femmes de cette cohorte chez qui une vaginose bactérienne a été trouvée, un traitement a été entrepris par clindamycine oral ou placebo : le traitement par clindamycine a permis de réduire de plus de 10% le risque d’accouchement prématuré ou d’avortement tardif dans le groupe clindamycine.

Ce dernier travail plaide donc pour un dépistage systématique de la vaginose bactérienne en cours de grossesse.