SFTG PARIS-NORD: REVUE DE PRESSE

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Les complications de la varicelle

La varicelle est une maladie contagieuse, virale, conférant une immunité définitive, qui touche surtout les enfants et le plus souvent bénigne.

Il existe cependant des formes graves, voire mortelles.

Quels sont les facteurs de risque et les signes d’alerte ?

En France 10 à 15 décès par an, chez l’enfant et chez l’adulte.

Il existe surtout des enquêtes hospitalières en Amérique du nord, avec aux USA avant l’introduction de la vaccination 26,8 hospitalisations pour 10 000 cas de varicelle.

Les complications les plus fréquentes chez les enfants sont les surinfections bactériennes, en particulier cutanées (et des tissus mous), germes en cause : staph doré et strepto BH groupe A.

Il existe parfois des surinfections bactériennes invasives par les mêmes germes (la varicelle est la principale cause d’infection invasive à strepto A chez l’enfant selon une étude canadienne), avec des tableaux septiques graves voire mortels localisations ostéo-articulaires, pulmonaires, chocs toxiques, formes gangréneuses.

Les complications pulmonaires 7,93 pour 10 000) sont dues à une surinfection bactérienne ou une localisation virale secondaire (5,59 pour 10 000, pneumonie varicelleuse, surtout chez l’adulte, avec toux sèche, hémoptysie, dyspnée , douleur thoracique et syndrome intersticiel diffus à la radio, parfois mortelles).

• la cérébellite concerne surtout les enfants, donne une ataxie aiguë bénigne.
• La méningo-encéphalite est beaucoup plus grave avec risque de décès et de séquelles neurologiques (2,51 pour 10 000).
• Le syndrome de Reye surtout chez l’enfant, associe encéphalopathie aiguë et insuffisance hépatique, au décours d’une infection virale (varicelle ou grippe) et peut être favorisée par la prise d’aspirine. a quasiment disparu aux USA depuis qu’on déconseille la prise d’aspirine en cas de varicelle ou d’épisode d’allure grippale (idem en France dans RCP pour l’ASPEGIC).
Le syndrome de Reyes surtout chez l’enfant, associe encéphalopathie aiguë et insuffisance hépatique, au décours d’une infection virale (varicelle ou grippe) et peut être favorisée par la prise d’aspirine. a quasiment disparu aux USA depuis qu’on déconseille la prise d’aspirine en cas de varicelle ou d’épisode d’allure grippale (idem en France dans RCP pour l’ASPEGIC).

Les autres complications sont fréquentes et peu sévères (difficultés alimentaires, kératites, conjonctivites, cytolyse hépatique, thrombopénie isolée) ou rares et sévères (thrombose vasculaire, purpura fulminans, myocardite, péricardite, glomérulonéphrite, arthrite, pancréatite, hépatite, orchite).

Chez les adultes en contact avec des enfants porteurs du virus de la varicelle, le risque de zona semble diminué.

Le zona affecte aussi les enfants, surtout s’ils ont eu une varicelle pendant leur première année de vie ou si la mère a eu la varicelle pendant sa grossesse.

Les facteurs de risque de complications

Les facteurs de risque de la varicelle grave sont l’immunodépression et l’age adulte.

Aux USA pour 100 000 cas de varicelle de 1990 à 1994 (pour les décès) de 1988 à 1995 (pour les hospitalisations ) :

• 3,7 décès pour un age < 1 an, 65 hospitalisations
• 0,8 à 1,6 décès pour un age de 1 à 14 ans, < 25 hospitalisations
• 5,9 décès pour un age de 15 à 19 ans, < 25 hospitalisations
• 21,3 décès pour un age > 20 ans, 211 hospitalisations

Aux USA de 1990 à 1994 11% des enfants et 25% des adultes décédés de varicelle étaient immunodéprimés (cancer ou sida)

Le risque est de présenter une forme disséminée avec éruption diffuse nécroticohémorragique, pulmonaire, ou hépatique, encéphalite. Il existe des formes récidivantes (enfants sidéens), prolongées et des zonas (enfants et adultes sidéens)

La corticothérapie prolongée (> 30 jours) constitue un facteur de risque de varicelle grave mais pas de consensus pour la posologie. Le rôle de la corticothérapie brève est controversé. Pour la corticothérapie inhalée, seules des publications sur des cas isolés existent.

L’aspirine est soupçonnée de favoriser la survenue de syndromes de Reye en cas de varicelle ou de grippe

On ne peut formellement affirmer la responsabilité de l’IBUPROFENE dans la survenue d’infections invasives à strepto A, mais plusieurs auteurs déconseillent la prise d’ASPIRINE et d’AINS chez les enfants atteints de varicelle et de préférer le PARACETAMOL qui n’a pas été associé à la survenue de complications graves.

D’autres facteurs de risque ont été évoqués sans certitudes : asthme (indépendamment de la corticothérapie), talc (surinfections cutanées).

Prévenir les complications :

• Chez les patients immunodéprimés : ACICLOVIR en 3 perfusions de plus d’une heure chacune par jour pendant 5 à 7 jours. L’efficacité d’un traitement anti-viral per os n’a pas été évaluée chez ces patients).
• Hospitaliser rapidement en présence de tout signe évocateur d’infection bactérienne invasive : reprise de la fièvre ou persistance au delà de trois à quatre jours, AEG importante, impotence fonctionnelle d’un membre, éruption scarlatiniforme, apparition de signes respiratoires, ou neurologiques…
• Il semble justifié de traiter par ACICLOVIR IV mais il n’existe pas d’essais comparatif.
• Il faut cibler l’antibiothérapie sur le staphylocoque et le strepto A en cas de surinfection bactérienne.
• La prévention de la varicelle chez les sujets-contacts immunodéprimés est controversée :
• Les Ig spécifiques à nouveau disponible ont un statut particulier (ATU nominative),
• Les IG non spécifiques sont recommandées mais n’ont pas d’effet démontré et présentent des risques.
• L’ACICLOVIR n’a pas d’effet démontré dans cette situation.

• Dans certains pays on a recommandé une vaccination contre la varicelle, celle-ci a diminué l’incidence de la varicelle mais pas de diminution significative des hospitalisations.
• En France le consensus est de ne vacciner que les enfants immunodéprimés (vaccin Varilix° en ATU nominative).
En France le consensus est de ne vacciner que les enfants immunodéprimés (vaccin Varilix° en ATU nominative).

La varicelle pendant la grossesse

• La varicelle durant la grossesse augmente le risque de survenue de pneumopathie et de décès, surtout en cas de tabagisme et d’éruption profuse (pour les pneumopathies).
• Pas d’augmentation de risque d’avortement ou de mort foetale mais augmentation du risque d’accouchement prématuré.
• En cas de varicelle durant les 5 premiers mois de grossesse, le risque de syndrome de varicelle congénitale existe (1% et 0,4% pour 2 études) avec cicatrices cutanées, hypoplasie des membres, anomalies oculaires et neurologiques.
• En cas de varicelle survenue en fin de grossesse, le nouveau né présente parfois une varicelle parfois sévère avec risque de décès, le risque de varicelle grave est maximum si l’éruption cutanée survient entre 5 jours avant et 2 jours après l’accouchement.
• Il existe un risque chez l’enfant asymptomatique de survenue de zona durant la petite enfance, surtout la première année de vie (1%).
• La survenue d’une varicelle pendant la grossesse justifie une surveillance dans un centre de diagnostic anté-natal.
• Chez la mère l’efficacité du traitement par ACICLOVIR IV n’est pas démontrée mais il est généralement proposé chez la mère en cas de varicelle compliquée et si elle survient dans les 8 jours précédant l’accouchement.
• Chez le nouveau né, l’ACICLOVIR IV est proposé systématiquement en cas de varicelle déclarée et avant toute éruption si la mère a débuté une varicelle 5 jours avant ou 2 jours après l’accouchement.
Chez le nouveau né, l’ACICLOVIR IV est proposé systématiquement en cas de varicelle déclarée et avant toute éruption si la mère a débuté une varicelle 5 jours avant ou 2 jours après l’accouchement.