- Variole
et bioterrorisme
- Smallpox as
a Biological Weapon: Medical and Public Health Management JAMA.
1999;281:2127-2137
Résumé
: J.P. Aubert
à consulter également
sur le sujet:
- Consulter l'article original
- Fiche thérapeutique "variole" du
plan BIOTOX français (document pdf)
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- UN PEU D'HISTOIRE
L'utilisation de la variole comme arme biologique remonte à
1754, lorsque les forces anglaises distribuèrent à
des populations d'indiens d'Amérique du Nord des couvertures
qui avaient été utilisées par des varioleux.
L'arme fut efficace, avec plus de 50% de mortalité dans
les tribus touchées.
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- Depuis la mise au point en 1796 par Jenner de la vaccination antivariolique (utilisant le virus de la vaccine), les pratiques
d'inoculation se sont répandues dans le mond entier. L'éradication
de la variole fut obtenue en 1977 au terme d'une campagne de
dix années de l'OMS. En 1980, l'OMS a recommandé
l'arrêt de la vaccination dans le monde. Il a été
recommandé de détruire toutes les souches bactériennes
cultivées dans les laboratoires, ou des les transférer
dans l'un des deux laboratoires de référence de
l'OMS (l'un aux USA, l'autre en URSS). En 1999, la World Health
Assembly a recommandé la destruction totale de toute souche
virale résiduelle.
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- Mais récemment, Ken Alibek, ancien
directeur du programme d'armement biologique de l'URSS, a révélé
que le gouvernement soviétique avait engagé dans
les années 80 un vaste programme industriel de production
de virus variolique, et adapté son utilisation en missiles
balistiques intercontinentaux. Il semble que ce programme ait
été poursuivi par la Russie actuelle.
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- EPIDEMIOLOGIE
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- Jusqu'à l'avènement de la vaccination,
la totalité
de la population contractait la variole.
En période épidémique et en l'absence de
traitement, la mortalité
est de 30% environ. L'affection est
hautement contagieuse, transmise par voie aérienne à
partir d'un patient atteint. Les vêtements, les draps et
les couvertures peuvent également transmettre l'affection.
Il n'y a aucun réservoir animal, ni aucun vecteur.
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- Lors des anciennes épidémies,
on observait une recrudescence
saisonnière
au cours de l'hiver et au début
du printemps
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- Les patients étaient contagieux à
partir du début de l'éruption et pendant les 7
à 10 premiers jours de celle-ci. L'infectivité
diminuait très vite après la formation des croûtes.
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- L'immunité de la population ayant
aujourd'hui considérablement diminué, il est probable
qu'une épidémie
nouvelle toucherait toutes les tranches d'âge.
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- VIROLOGIE
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- Le virus variolique est un virus à
ADN, membre de la famille des orthopoxvirus. Il existe
dans cette famille trois autres virus pouvant toucher l'homme
et déclencher des lésions cutanées (variole
des singes, vaccine, variole bovine), mais aucune n'est contagieuse
d'homme à homme.
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- CLINIQUE
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- La contamination se fait par voie pharyngée et respiratoire. Il est probable que le dose infectante soit de quelques
virions seulement. Après migration du virus vers les ganglions
lymphatiques régionaux, une virémie asymptomatique
se développe en trois à quatre jours, suivie d'une
multiplication virale dans la rate, la moelle osseuse et les
ganglions. Une virémie secondaire apparaît au 8ème
jour, accompagnée de fièvre. Vers le 12ème-14ème jour, le patient ressent une fièvre élevée, des céphalées, de douleurs lombaires,
un malaise général, parfois des douleurs abdominales
et un délire. Une éruption maculo papuleuse apparaît
sur la muqueuse buccale et le pharynx, le visage, les avant bras,
puis s'étend vers le tronc et les membres inférieurs.
L'éruption devient
vésiculeuse en un à deux jours, puis ensuite pustuleuse. Les pustules sont arrondies, tendues, profondément
enchassées dans le derme. Au huitième jour de l'éruption,
des croûtes commencent à se former. Elle se détachent
en laissant une cicatrice caratéristique, en particulier
sur le visage.
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- Les lésions
endobuccales sont rapidement ulcérées,
libérant des quantités massives de virus. La salive
du patient est hautement infectante pendant la première
semaine de la maladie. Les patients ne sont pas contagieux avant
le début de l'éruption. Lorsque la mort survient,
c'est en général au cours de la seconde semaine
de maladie, en général pᘈƬ tém��, �� par
encéphalite virale associée.
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- Des anticorps neutralisants apparaissent
dès le sixième jour de l'éruption et restent
à des taux élevés pour de nombreuses années.
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- La forme typique, décrite ci-dessus,
concerne 90% des cas au moins.
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- Il existe une forme hémorragique
rare, touchant particulièrement la femme enceinte. L'incubation
est plus courte, il existe une fièvre élevée,
des myalgies et céphalées intenses, une prostration
marquée et des douleurs abdominales. Une éruption
pétéchiale puis hémorragique apparaît
sur la peau et les muqueuses. La mort survient en cinq à
six jours après l'apparition de l'éruption.
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- Il existe également une forme maligne,
ou les lésions cutanées se développent lentement,
n'atteignant jamais le stade de la pustule: des vésicules
molles confluent pour couvrir de vastes zones cutanées,
avec parfois hémorragies ou décollements cutanés.
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- Il existe enfin une forme mineure, plus rare,
où les signes constitutionnels sont moins sévères,
et l'éruption moins étendue.
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- On a peu d'information sur l'évolution
de la variole en cas d'immunodépression sous-jacente.
Il est probable qu'elle soit particulièrement sévère.
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- DIAGNOSTIC
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- La découverte d'un seul cas suspect
de variole doit être considéré comme une
urgence sanitaire internationale, et doit conduire immédiatement
à l'alerte des autorités nationales.
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- L'affection peut être au début
confondue avec la varicelle. Dans la varicelle l'éruption est plus importante
sur le tronc que sur les membres, alors que dans la variole l'éruption
est plutôt centrifuge. Il n'y a qu'une seule poussée
éruptive dans la variole, alors que dans la varicelle,
on observe souvent simultanément des lésions d'âges
différents. Les vésicules varicelleuses sont beaucoup
plus superficielles et ne touchent ni les paumes ni les plantes.
-
- Les formes hémorragiques, dans les
cas où l'identification d'une épidémie varioleuse
n'était pas encore faite, n'ont en général
pas été reconnues, mais confondues avec des méningites
à méningocoque ou des leucémies aigues.
Certains cas de formes malignes ont conduit à des errements
vers des diagnostics chirurgicaux en raison des douleurs abdominales.
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- La confirmation biologique du diagnostic
de variole est importante. Les prélèvements devraient
être faits par une personne récemment vaccinée
(ou vaccinée le jour même), portant des gants et
un masque. L'analyse sera faite en laboratoire de confinement
(BL-4). Une fois obtenue la confirmation de la présence
de virus vaccinal sur un cas, les autres cas typiques ne nécessitent
aucune confirmation biologique.
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- La confirmation
biologique est rapide, par examen en microscopie électronique du liquide d'une pustule, ou d'une croûte.
L'image microscopique est caractéristique.
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- L'identification définitive du virus
nécessite sa culture en milieu cellulaire. L'identification
de la souche se fait par différents tests biologiques,
dont la PCR.
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- VACCINATION PREVENTIVE
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- Avant 1972, la vaccination antivariolique
était obligatoire dans tous les pays. L'obligation vaccinale a disparu en
1979 en France. Avec une primo vaccination
isolée dans l'enfance, l'immunité post vaccinale
est de l'ordre de 10 ans. En cas de revaccination à l'âge
de 8 et 18 ans,la protection est de l'ordre de trente ans. Il
existe aujourd'hui en France peu de sujets qui ont été
vaccinés et revaccinés. Il est donc probable que
la population française est largement exposée au
développement d'une épidémie de variole.
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- La France dispose de trois millions de doses
de vaccins, et a mis en route un programme de fabrication de
cinq millions de doses supplémentaires.
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- Les quantités disponibles d'immmunoglobuline
anti vaccine sont insuffisantes aux USA. Nous n'avons pas trouvé
d'information sur les stocks français. Or la disponibilité
de ces immunoglobulines est importante pour prévenir les
complications cutanées sévères de la vaccination,
qui surveinnent dans 0.25 cas pour 1000 vaccinations.
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- TRAITEMENT
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- Aucun traitement antiviral n'a jusqu'à
présent prouvé son efficacité. Des travaux
in vitro, et sur des singes, ont suggéré l'efficacité du cidofovir, mais l'administration se fait par voie intra veineuse,
et le produit a une toxicité rénale. La ribavirine pourrait également
être utilisée. Les données
scientifiques sont de toutes façons très restreintes.
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- CONTROLE INFECTIEUX POST-EXPOSITION
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- La contagiosité de l'affection laissen
penser que l'utilisation du virus variolique en arme biologique
aérosolisée serait très difficile à
contrôler. En raison de la période d'incubation
moyenne de 12 à 14 jours, l'affection ne serat pas identifiée
avant deux semaines. A cette date, l'aérosol initial serait
inactivé (il s'inactive en deux jours). Les cas initiaux
seraient susceptibles de contaminer 10 à 20 personnes
chacun.
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- Dès le diagnostic posé, toutes les personnes suspectes de
varioles devraient être immédiatement isolés. Toutes les personnes vivant sous leur toit, et toutes
les personnes en contact étroit avec elles devraient être
immédiatement vaccinés et placés sous surveillance.
En raison du risque de dissémination hospitalière,
l'isolement devrait
être fait au domicile, ou dans des structures non hospitalières.
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- Il est possible que la vaccination, administrée
lors de l'exposition, et au plus tard au quatrième jour,
prévienne ou atténue la symptomatologie. La vaccination devrait donc concerner
tous le sujets-contact, les personnes qui s'occuperont des malades
à domicile, ainsi bien sûr que les personnels de
santé, et les personnels mortuaires, quel que soit leur
statut vaccinal antérieur.
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- Les sujets-contacts devraient être
isolés, mais seulement en cas de développement
chez eux d'une fièvre dans les 17 jours suivant le contact,
puisque l'affection n'est pas contagieuse avant le début
de l'éruption.
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- LA VACCINATION ANTI-VARIOLIQUE
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- La vaccination contre la variole peut être
utilisée par des personnes de tous âges, dès
la naissance. Elle est actuellement contre indiquée chez
certains sujets à risques de complication, mais cette
attitude doit évidemment être reconsidérée
en cas de risque bioterroriste. Elle peut être utilisée
en même temps que des immunoglobulines anti varioliques.
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- Technique de vaccination
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- La technique décrite ici concerne
le vaccin américain:
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- Le vaccin est appliqué à l'aide
d'une aiguille bifide. Une aiguille stérile est insérée
dans une ampoule de vaccin reconstitué et une gouttelette
de vaccin d'un volume suffisant pour la vaccination est posée
et tenue par capillarité entre les deux branches de l'aiguille
bifide. L'aiguille est tenue à angle droit par rapport
à la peau, le poignet du vaccinateur en appui contre le
bras du sujet. 15 impacts perpendiculaires de l'aiguille sont
faits sur une surface d'environ 5 mms de diamètre, assez
vigoureux pour faire apparaître une goutte de sang au site
de vaccination après 15 à 30 secondes. Après
la vaccination, l'excès de vaccin est essuyé avec
une gaze stérile qui sera jetée dans une poubelle
protégée. Le site de vaccination est protégée
par une gaze légère, pour éviter au sujet
de toucher la zone et de répandre le vaccin en d'autres
sites.
-
- Effetts de la vaccination
-
- Au bout de trois jours environ, une papule
rouge apparaît au site vaccinal, qui devient vite vésiculaire.
Une semaine plus tard elle est devenue une papule Jennerienne
typique, blanchâtre, ombiliquée, contenant une sérosité
trouble et entourée d'une zone érythémateuse.
Une fièvre et des adénopathies régionales
sont possibles : 70% des enfants ont une température supérieure
à 39°C pendant une journée au moins, entre
le 4ème et le 14ème jour. La pustule sèche
ensuite progressivement, laissant une croûte noirâtre
qui tombe en trois semaines.
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- Complications
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- La fréquence des complications associées
à l'usage de la souche du New York Board of Health est
très basse, mais elles existent.
- Dans le cadre d'une primo vaccination, les
CDC relevaient en 1968 les complications suivantes :
encéphalite
vaccinale : 1 cas pour 300.000 vaccinations
(1/4de décès, séquelles neurologiques fréquentes
: survenant 8 à 15 jours après la vaccination,
elle se traduit par fièvre, céphalées, vomissements,
vertiges et parfois paralysies spastiques, signes méningitiques,
coma et convulsions. Aucun traitement n'était à
l'époque actif.
Vaccine progressive : la lésion vaccinale de développe
sans interruption vers la peau adjacente, entraînant une
nécrose tissulaire et diffusant vers d'autres régions
cutanées, aux os, aux viscères. Le traitement reposait
sur les immunoglobulines. La ribavirine pourrait être utile.
L'évolution était souvent mortelle
Eczéma vaccinal
: survient en général
chez des sujets porteurs d'eczéma actif ou quiescent.
Les lésions vaccinales s'étendent aux régions
cutanées où se développe habituellement
l'eczéma. Les immunoglobulines anti varioliques étaient
efficaces.
Vaccine généralisée
: Presque toujours liée à
une primo vaccination, elle résultait de la dissémination
par voie sanguine du virus vaccinal. Les lésions apparaissaient
6 à 9 jours après la vaccination, elle étaient
en nombre variable, parfois généralisée.
Dans les cas sévères, les immunoglobulines anti
varioliques étaient efficaces.
Inoculation accidentelle
: c'était la transmission à
des personnes proches, ou l'autoinoculation à d'autre
sites (visage, paupières, bouches, organes génitaux).
La plupart des lésions guérissaient sans traitement.
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- Groupes à risques
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- Cinq groupes à risques de complications
du vaccin anti-variolique sont identifiés :
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- Les patients présentant un eczéma
, ou toute autre pathologie cutanée exfoliatrice
- Les patients porteurs de leucémie,
lymphome, ou autre pathologie tumorale recevant des agents alkylants,
des antimétabolites, une radiothérapie ou de fortes
doses de corticoïdes
- Les patients porteurs du VIH,
- Les patients porteurs de déficit immunitaire
héréditaire
- Les femmes enceintes
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- Si ces personnes ont été en
contact avec un patient varioleux, ou en cas de risque professionnel,
le traitement par immunoglobulines peut être administré
en même temps que la vaccination, pour prévenir
les complications : cela ne diminue pas l'efficacité du
vaccin
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-
MeSH
Smallpox
Smallpox vaccine
- Pour en savoir plus:
- JAMA
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