Une prévalence
accrue
Chez les patients co-infectés par le VIH, la prévalence
des anticorps anti VHC varie selon le facteur de risque de contamination:
elle est en moyenne de 9% comparée aux 1.2 % dans la population
non infectée par le VIH. Elle est d'environ 5% chez les
homosexuels, de 60 à 90% chez les hémophiles et
les toxicomanes par voie veineuse. La
fréquence de la transmission materno-foetale du VHC est
augmentée en cas de co-infection par le VIH. Très
faible (0 à 3% selon les études) si la mère
est uniquement séropositive pour le VHC, elle atteint
20 % en cas de co-infection avec le VIH. Il en est probablement
de même pour la transmission sexuelle du VHC, qui apparaît
comme très faible en dehors des facteurs de risque identifiés,
mais qui peut atteindre 3% en cas de co-infection du partenaire.
Des modifications
des tests sérologiques et virologiques.
L'infection par le VIH entraîne une modification possible
des tests sérologiques de l'infection par le VHC. Comme
dans d'autres situations d'immunodéficience, on peut observer
des phénomènes de séroconversion, définis
par la négativation d'une sérologie anti VHC antérieurement
positive. Ces phénomènes
de séroconversion chez les patients infectés par
le VIH rendent nécessaires la recherche du virus dans
le sang par PCR, et ceci d'autant plus qu'il n'existe pas chez
ces patients immunodéprimés de corrélation
entre l'augmentation des transminases, et l'existence d'une hépatite
chronique. En cas de co-infection par le VIH, une augmentation
de la réplication du VHC est observée comme dans
toutes les situations d'immunosuppression. Si la majorité
des études n'a pas montré de corrélation
entre l'importance de la virémie C et la sévérité
de l'hépatopathie chez les immunocompétents, il
est probable que cette augmentation ait des conséquences
chez les immunodéprimés en particulier sur la majoration
des lésions hépatiques.
Des modifications
de l'histoire naturelle de l'infection à VHC
Chez les patients immunodéprimés par l'infection
VIH, comme chez les patients immunocompétents, l'hépatite
aiguë liée au VHC est habituellement asymptomatique.
D'autre part, il n’existe pas
de donnée claire indiquant un risque augmenté de
passage à la chronicité chez les patients co-infectés
par le VIH, mais cela peut seulement refléter le fait
que l'infection par le VHC a dans la majorité des cas
précédé l'infection par le VIH.
En cas d'infection chronique C et de co-infection par le VIH
la plupart des études ont montré une sévérité
accrue des lésions hépatiques. Une évolution
vers la cirrhose, non seulement plus fréquente (deux à
trois fois plus) mais également plus rapide (une dizaine
d'années en moyenne chez les co-infectés, contre
plus de vingt ans chez les personnes non contaminées par
le VIH), est habituellement observée (deux à trois
fois plus fréquemment chez les patients co-infectés
par le VIH).
Impact de
l'infection virale C sur l'histoire naturelle de l'infection
VIH
L'infection par le VHC est fréquente chez les personnes
infectées par le VIH. Le retentissement délétère
de l'infection VIH sur l'infection VHC semble désormais
établi. A l'inverse, en ce qui
concerne l'infection VIH, il été suggéré
que des cofacteurs pouvaient influencer sa progression, mais
l'infection virale C ne semble pas en faire partie. En effet,
la plupart des études ayant analysé le rôle
de l'infection virale C sur l'infection VIH n'ont pas montré
d'influence significative du VHC sur la progression de l'infection
VIH: il n'existait pas d'évolution plus rapide vers le
sida, ni de détérioration immunologique plus importante
chez les patients co-infectés par le VHC.
Néanmoins une étude réalisée récemment
sur 320 patients co-infectés ou infectés par le
seul VHC, appariés pour l'âge, le sexe, le taux
de CD4 et l'état dévolution de l'infection VIH,
a montré des résultats contradictoires, mettant
en évidence une accélération de l'évolution
clinique de l'infection à VIH dut à l'infection
VHC.
L'absence, dans les études antérieurs, d'observation
des patients en fonction e leur charge virale VIH pourrait expliquer
cette discordance;
Traitement de l'hépatite chronique C chez les patients
infectés par le VIH
Les études ayant analysé l'efficacité du
traitement de l'hépatite chronique C par l'interféron
alpha chez des patients infectes par le VIH, concluent de manière
discordante, vraisemblablement en raison des caractéristiques
différentes des patients étudiés dans les
différentes études. Néanmoins, il semble
que le pourcentage de personnes présentant une réponse
prolongée à l'interféron soit globalement
plus faible chez les patients co-infectés. Quant à
l'association interféron - ribavirine elle est en cours
d'évaluation chez les patients co-infectés.
Impact de
la trithérapie anti VIH sur l'infection virale C
Les données exposées précédemment
concernent principalement les patients infectés par le
VIH avant l'introduction de la trithérapie incluant une
anti protéase spécifique du VIH dans le traitement
antirétroviral. Celle ci a permis une amélioration
nette du pronostic de l'infection par le VIH, réduisant
significativement la mortalité liée à cette
infection; on ne peut alors exclure que l'impact de l'infection
virale C soit modifié dans l'avenir chez les patients
co-infectés, avec l'émergence de complications
d'origine hépatique.
Par ailleurs, du fait de la probable implication de mécanismes
immunologiques dans la genèse des lésions hépatiques,
la restauration immunitaire liée à la trithérapie
anti VIH pourrait modifier l'évolution de l'hépatite
C chez les patients co-infectés.
Trithérapie
et réplication virale C
Parmi les principales questions que pose la prise en charge des
personnes co-infectées par le VIH et le VHC, on
relève celle d'une possible activation de l'infection
à VHC, médiée par le système immunitaire,
à l'initiation du traitement contre le VIH. Pourtant il
ne semble pas que la trithérapie anti VIH modifie à
moyen terme (neuf mois) la réplication du VHC, même
ci dans certains cas, une augmentation modérée
et transitoire de la réplication du VHC a été
observée après un mois de traitement.
Hépatites
sous anti protéases
Des observations récentes suggèrent
que la survenue d'hépatites sous anti protéases
pourrait être favorisée par l'existence d'une infection
virale C ou B sous-jacente. Dans une étude récente,
une hépatite au ritonavir, définie par une valeur
des transaminases dix fois supérieure à la normale,
a été notée chez 10 patients sur 141 (7%).
neuf d'entre eux avaient une sérologie C positive après
changement d'anti protéase. Dans une autre étude,
une hépatite définie par un taux de transaminases
cinq fois supérieur à la valeur normale, était
observée chez trois patients sur 133 (2%). Tous avaient
une infection virale C. Dans cette dernière étude,
il existe des arguments suggérant que ces hépatites
pourraient être liées à la restauration immunitaire
consécutive au traitement anti VIH. Il sera intéressant
d'évaluer la survenue d'hépatites chez les patients
co-infectés recevant une trithérapie comprenant
un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse
(en l'absence de toute anti protéase).
Trithérapie
et lésions hépatiques
La question cruciale est de savoir si, chez les patients co-infectés,
la trithérapie pourrait aggraver durablement les lésions
hépatiques.
Si nous-mêmes et d'autres avons rapporté des observations
d'aggravation des lésions histologiques du foie sous trithérapie,
aucune étude n'a clairement démontré que
la trithérapie était associée à une
détérioration hépatique durable. En effet,
d'une part, seule la co-infection est associée à
un aggravation des lésions hépatiques et d'autre
part, seuls les patients présentant des stigmates d'aggravation
hépatologique ont été évalués
jusqu'à maintenant. Une étude prospective visant
à analyser les modifications histologiques observées
après 12 mois de trithérapie en fonction des variations
du statut immunitaire des patients débutera prochainement
sous l'égide de l'ANRS; elle devrait permettre de mieux
répondre à cette question centrale.
La bithérapie
interféron - ribavirine: ses interactions avec la trithérapie
Si la ribavirine n'a aucun effet antiviral sur l'infection VIH,
elle pourrait théoriquement modifier l’efficacité
de certains analogues nucléosidique en modifiant leur
métabolisme. En effet, plusieurs études ont montré
qu'in vitro la ribavirine entraînait une inhibition du
métabolisme de deux inhibiteurs de la transcriptase inverse:
la D4T et l'AZT. Nous avons également rapporté
récemment les résultats d'une étude préliminaire
suggérant que la ribavirine n'induisait pas de modification
de la réplication du VIH chez des patients co-infectés
recevant une thérapeutique anti-rétrovirale incluant
l'AZT ou la D4T. Dans cette étude, la bithérapie
interféron - ribavirine permettait en outre une réponse
virologique primaire chez 40 % des patients initialement non
répondeurs à l'interféron. L'efficacité
et la tolérance de la bithérapie interféron
- ribavirine chez les patients co-infectés devront être
confirmés sur une plus grand nombre de patients . Une
large étude multicentrique réalisée sous
l'égide de l'ANRS, comparant eux schémas de bithérapie
chez les sujets co-infectés devrait prochainement débuter.
Cet article fait
l'objet d'un test d'auto-évaluation
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